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正确编码对提高病案数据效能的意义

病案首页是患者住院期间诊疗、费用等相关信息的数据摘要。其

中，主要诊断及编码信息是统计区域及医院疾病谱、提升医院管理水

平、实施病种精细化管理不可替代的重要数据。

我们在对医院病案首页数据进行质控时，发现了一些典型案

例。

案例1：遗漏重要的主要诊断。一份病案首页主要诊断为“卵巢

癌术后”，手术操作“剖腹探查、腹腔多发肿物切除术”，疑似存在

问题。进一步核查手术记录、病理报告及病历资料后，发现该患者既

往曾接受卵巢恶性肿瘤细胞减灭术，近期因CT检查提示有肝周及腹

腔多发占位，因肝脏、腹腔有转移癌的可能入院接受治疗。根据入院

目的、已行手术及病理结果，患者本次的主要疾病应该是“腹腔多发

转移癌”。

案例2：主要诊断填写有误。一份病案首页主要诊断为“重叠

综合征”，手术操作“DDD型永久起搏器植入术”，在DRG分组时未

入组。核查病历资料，依据主要诊断应与主要手术操