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肝门部胆管癌的外科治疗

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R735.7A1672-5085(2011)04-0220-01

【关键词】肝门部胆管癌外科手术治疗

肝门部胆管癌是指累及胆囊管开口及以上的1／3肝外胆管，并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤，约占肝外胆管癌的60％～70％，近年来其发病率呈逐年上升的趋势。由于肝门部胆管癌特殊的解剖关系及生物学特征，易早期侵犯肝门区血管、神经、淋巴组织及邻近的肝组织，故手术切除率低。发病率高和手术切除率低影响着肝门部胆管癌的外科治疗效果，为此国内外许多学者就其治疗展开了深入广泛的研究。

1根治性切除

是治愈肝门部胆管癌的惟一方法，这是公认。根治性切除一般要求至少肿瘤上缘1cm以上切断左右肝管，远端切除范围包括胆囊切除、胆总管低位切断、门静脉及肝动脉周围的淋巴、脂肪、神经及结缔组织一并切除。

肝门部胆管癌具体术式要视肿瘤部位、大小、周围脏器受侵犯等情况而定。按Bismuth-Corlette分型，对I型肿瘤可采取局部切除，II型行局部切除加尾叶切除，ⅡI型行局部切除附加尾叶和右半肝(IIIa)或左半肝(IIIb)切除，Ⅳ型行全肝切除及肝移植术。但应该明确有下列情况者应视为手术切除的禁忌证：①局部转移、腹膜种植；②肝门部广泛性淋巴结转移；③双侧肝内转移；④双侧二级以上月十管受侵犯；⑤肝固有动脉或左右肝动脉同时受侵犯；⑥双侧门静脉干或门静脉主干为肿瘤直接侵犯包裹。

肝门部胆管癌根治性切除术是一复杂而创伤大的手术，加之患者有重度黄疸及胆道感染等，手术死亡率及并发症发生率都较高。

(1)术前准备：梗阻性黄疸手术前是否常规地作胆道引流，使血清胆红素水平降低接近正常，历米都有不同的意见。国内普遍认为：手术前使用经皮经肝胆管引流术(PTCD)只在遇有需右肝广泛切除或肝、胆、胰、十二指肠切除时的极少数病例中使用。但在日本则行积极的术前准备。术前门静脉栓塞能够扩大病人承受扩大根治性肝叶切除的范围，使因余肝不足而要放弃根治性手术的患者顺利通过根治手术。

(2)尾状叶切除是否应该常规施行：尾状叶胆管开口于肝门部胆管分叉处，肝门部胆管癌如何处理尾状叶一直是讨论的焦点，如果按根治性切除需要离癌的前沿纵轴和横轴的距离不能少于5mm原则，应该切除尾状叶，但是切除尾状叶明显增大了手术风险和复杂程度。因此国内观点只是在适当部位切断尾叶肝管，而当尾叶受累时才行尾叶切除。但是资料显示，高的尾状叶切除率是和高的根治性切除率相关的。

(3)血管侵犯时的处理：肝门部胆管癌侵犯血管是阻碍根治性切除的主要原因。血管切除和重建伴有较高的手术死亡率和并发症发生率。如果门静脉受侵犯，在游离肝脏前，则先施行门脉重建。门静脉切除在肝门部胆管癌的治疗中仍是可行的。

(4)淋巴结清扫范围：淋巴结的清扫范围受肝门部胆管癌淋巴结转移模式的影响。区域淋巴结的阳性率为35.5％，腹腔动脉周围淋巴结阳性者6.4％，肠系膜上动脉淋巴结阳性者17.4％，腹主动脉旁淋巴结阳性率17.3％。这说明肝门部胆管癌根治性切除除了清扫肝十二指肠韧带的淋巴结外，扩大的淋巴结清扫也可能是必要的。

2肝门部胆管癌的肝移植

肝门部胆管癌的肝移植必须严格选择病例，因为肝移植后复发率相对较高，可达20％～80％。下列因素可影响肝移植后胆管癌的复发：①周围淋巴结侵犯移植生存率低；②肿瘤分期，UICC分期III、Ⅳ期者移植后无l例生存达3年，而I、II期病人移植后约半数人生存5年以上；③血管侵犯情况，有血管侵犯组和无血管侵犯组肝移植平均生存时间分别为18个月和41个月。

3内引流术

①左肝内胆管空肠吻合术：经肝圆韧带径路分离出左肝管外下支，与空肠行Roux-en-Y吻合术。若左肝管受累，肝左叶纤维变和萎缩，则不能采用此法。②右肝内胆管肠道吻合术：游离胆囊，在胆囊床找出扩张的右肝管，用胆囊作间置十二指肠吻合，并放置外引流管。

4.导管引流

包括手术中置管引流(U形管、内置支撑管)、经皮穿刺置管引流等。对肝门部胆管癌晚期患者，此法可解除梗阻，减轻黄疸，改善肝功能，延长患者的生存时间，并改善生存质量。

Reference

[1]中华医学会外科学会胆道外科学组.肝外胆道癌全国调查1098例分析[J].中华外科杂志，1990，28(2)：516.

[2]黄志强.肝门部胆管癌外科治疗观念的转变[J].消化外科

[3]周宁新.黄志强.肝门部胆管癌103例外科治疗远期疗效的评析[J].中华外科杂志.

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-全文完-