个案护理(1)2900字完整版.docx

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个案护理(1)2900字

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1例完全性肺静脉异位引流患儿的术后监护

遵义市第一人民医院赵兴琴

[摘要]报告了1例完全性肺静脉异位引流矫治术后的护理体会。护理重点为术后密切监测血流动力学变化，防止低心排综合征的发生，密切监测心率，心律，预防心律失常的发生并及时处理，严格控制液体量，保持进出量平衡，积极防治肺动脉高压危象的发生。患儿经过治疗和精心护理痊愈出院，随诊4个月心脏B超示心功能正常，生长发育良好。

[关键词]完全性肺静脉异位引流；患儿；手术；护理

完全性肺静脉异位引流（TAPVC）指左右肺静脉直接或间接同右心房相连接，使上下腔静脉血和肺静脉血全部回流至右心房，左心室只是接受经心房内分流来的混合血。完全性肺静脉异位引流是一类较少见的婴幼儿紫绀型先天性心脏病，占冠状动脉性心脏病（CHD）发病率的1.5%～3%，以单独畸形存在居多，也可合并于复杂型CHD中。如不采取手术治疗，75%的患儿在一岁内死亡。近几年来，随着心脏外科矫治技术水平提高，大多数患儿能得到较为满意的外科治疗[1]。现将护理体会报告如下。

1临床资料

患儿，男，6月17天,因“发现心脏杂音1月”入院。入院查体：心率96次/分，呼吸24次/分，胸廓无明显隆起，双肺呼吸音清，未及干湿音及痰鸣音，心音强，心律齐，胸骨左缘2～3肋间可及3/6级柔和样杂音，P2分裂。上肢SpO298%，下肢SpO295%。左上肢血压98/64mmHg；左下肢血压110/58mmHg。辅查：心脏彩超提示：先天性心脏病，心上型完全性肺静脉异位，三尖瓣轻度返流。入院后查胸部CT提示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞伴右心室肥大。入院诊断先天性心脏病，心上型完全性肺静脉异位。

2术后监护

助检查：心超：心上型完全性肺静脉引流术后，三尖瓣轻度返流。心电图：窦性心动过速，电轴右偏。予多巴胺多巴酚丁胺、10%葡萄糖酸钙、肾上腺素、米力农心功能支持血压平衡，西地那非降低肺动脉压力，四肢末梢灌注可；鼻导管吸氧下氧饱和度在正常范围，气道内分泌物量中，白色粘稠，SpO295%，术后有发热，热峰达38.9℃，无呕吐抽搐，予物理降温，查体：T:37.8℃，HR:157次/分，R：36次/分，ABP：93/56mmHg，CVP：97mmHg，SpO2：100%，双肺呼吸音粗，心音中，心律齐，腹软，引流管通畅。经过12天的精心护理和治疗，病情好转出院。

2.1血液动力学监测，防止低心排综合征的发生

TAPVC矫治术后由于心内解剖和生理异常未被完全纠正、围手术期心肌保护不良、心肌功能不全、心律失常等原因易造成低心排综合征[2]。监测有创血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、左房压（LAP）的变化，ABP直接反映心搏输出量、有效循环血量，直接了解有无低心排综合征的发生。本例患儿术后ABP维持在65～90/40～65mmHg，CVP维持在5～12cmH20，LAP维持在6～10mmHg,术后6h内常规行床边心脏B超，测定心排量、肺动脉压、肺静脉压。应用多巴胺+多巴酚丁胺、10%的葡酸钙，肾上腺素、米力农持续中心静脉泵入，以增强心肌收缩力，降低心脏负荷和外周阻力以改善心功能，且在补足血容量的基础上调整血管活性药物的浓度，患儿出现脉率增快，脉压差缩小，四肢湿冷，尿量减少等低心排表现，经过调整血管活性药物浓度、速度达到强心扩血管效果，加强利尿，调整输液速度及晶胶比例，纠正酸中毒等处理后好转。

2.2密切监测心率、心律，发生心律失常时处理

TAPVC行手术矫治时，大多在心房内操作加上心房切口，可能损伤窦房结和结间束的功能易并发心律失常。据报道双房横切口术式心律失常发生率可高达20％～60％[3]。早期心律失常多属暂时性，如无充分指征，不宜应用预防性抗心律失常药，因为抗心律失常药都具有一定心肌抑制作用，用后可降低心排出量，影响循环的恢复。因此本例患儿术后持续心肺监护，密切观察心律、心率的变化，

常规做床边心电图肢体导联，观察有无高大而宽的T波、ST段抬高、ST段弓背向上等心肌缺血的表现，及时发现各种类型的心律失常。同时维持电解质的平衡，定时进行血气+电解质监测，根据血气结果补充适量氯化钾和血浆，使血钾浓度维持在4～5mmol/L，血镁1.0～1.7mmol/L，保持患儿内环境的稳定，防止严重心律失常的发生。

2.3严格控制液体量，保持进出量平衡

术后当天补充足够的血容量，联合应用血管扩张剂和正性肌力药，降低体循环阻力，维持适宜心排出量。本例患儿根据LAP、CVP、血细胞比容来补充血容量，并应用强心剂、血管扩张剂和利尿剂。输液量要严格控制，每小时输液速度保持在2～4ml／kg，保持尿量在2～3ml/（kg.h）。如尿量lml/（kg.h）应在补足有效循环血容量的同时加强利尿，为防止血容量