经皮肾动脉血管成形术+支架植入术【33页】.pptxVIP

工作实施;PTRA+STENT;肾动脉粥样硬化＞80%

肾动脉纤维肌性结构不良（FMD）＜15%

大动脉炎(TA)＜5%

AmJKidneyDis,2000,35:573-87.

;VascularMedicine2008;13:141-156.;肾动脉超声：普遍的一线筛查，评估狭窄程度、部位，可测量PSV、RI（PSV-EDV/PSV），但检查易受影响：呼吸、肥胖、肠道气体、狭窄程度和仪器品质、操作者的经验。PSV180cm/s提示狭窄60%,220则75%(灵敏性71-98%、特异性62-98%)。;CTA：敏感性、特异性90%,对肾动脉和副肾动脉显示清楚，结果容易判读，临床常用。eGFR60ml/min注意造影剂肾病。

MRA：钆增强造影，敏感性、特异性同CTA，植入起搏器、大支架注意肾源性系统性纤维化风险，透析患者患病率1-6%，eGFR30ml/min的CKD相对禁忌。

胸片：怀疑大动脉炎患者术前要行胸片检查以除外结核，有结核杆菌感染者要同时抗结核治疗。;一般选取股动脉路径（6FRDC）

如肾下腹主动脉和髂动脉严重迂曲、闭塞或肾动脉和肾下腹主动脉成角过大可选择经肱动脉或桡动脉路径

如存在桡动脉环和严重迂曲，则选择肱动脉路径，甚至尺动脉路径

;造影结果;大动脉炎;FMD;发病年龄≤40岁

患肢间歇性运动乏力

一侧或双侧肱动脉搏动减弱

双上肢收缩压差＞10mmHg

锁骨下动脉或主动脉杂音

主动脉及一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良或其他原因引起

（符合上述6项中的3项者可诊断本病。）;全身症状，如发热、肌痛、血管痛等

ESR升高

受累血管有缺血与炎症表现，如患肢间歇性活动疲劳，动脉搏动减弱或消失，血管杂音，上肢或下肢血压不对称

造影见典型的血管损害

（具备≥2项初发或加重即可判断为病变有活动性）;常用的TA活动期指标有ESR，CRP等

新报道的TA活动期或者急性期发作相关的免疫指标有：

*血清淀粉样蛋白A(SAA)

*补体C4结合蛋白(C4BP)

*血浆五聚蛋白3(PTX-3)

*TNF-alpha

*IL-18，IL-8，IL-12

*抗单核细胞抗体（AMA）

;中青年发病，尤其是育龄女性

血管造影时肾动脉主干及一级分支受累，尤其是主干中远段，呈典型的串珠样改变，或局限的孤立性狭窄

除外动脉粥样硬化和动脉炎，血液炎症指标如血沉和C反应蛋白均在正常范围。

;解剖指征：

直径狭窄70%。但对于肾动脉直径狭窄50％～70％的临界患者，要有以下依据:

1.血流动力学上显著狭窄(跨狭窄SBP压差20mmHg)

2.狭窄与高血压和肾功能不全有因果关系;高血压:急进型、顽固性、恶性高血压,高血压

伴一侧肾萎缩,不能耐受降压药物；

挽救肾功能:肾功能恶化/不全,无法用其它原

因解释；使用ACEI/ARB后肾功能恶化；

伴随的心脏问题:不稳定心绞痛；反复发作的

急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。;无创指标

*多普勒超声测量的肾内段动脉阻力指数（RI）

*有创指标

*跨狭窄压差

*分侧肾静脉肾素活性比值（RVRR）;刘某，女，13岁，血压高1年，间断胸闷、气短1月。血压最高180/110mmHg。心彩LA43mm,LV59mm，EF35%。;术前;术前;PTA/Stent;如一侧狭窄，肾功正常，双肾血流对称，降压药效果好——密切随访

一侧肾血流量明显减少或双侧狭窄，肾功正常或轻度受损——血运重建

肾功进行性恶化——积极血运重建（如存在糖尿病肾病、严重蛋白尿、患肾皮质血流差伴明显萎缩，则肾功逆转可能性小）

一侧狭窄伴严重肾功障碍提示肾实质疾病——保守治疗

;球囊扩张;患肾已明显萎缩，长径＜7.0cm

严重的慢性缺血性肾病，Cr＞265mmol/l或患侧肾小球滤过率＜10ml/min，接近需要长期透析，这类患者需要肾内科专家会诊，如必要时有即刻透析条件方可考虑介入手术

已有明确的造影剂严重过敏或胆固醇栓塞病史

伴随严重疾病预期寿命有限或无法耐受介入治疗

病变肾动脉解剖不适合介入治疗

解剖适合但支架植入后可能严重影响其他重要的后续治疗。

;平均再狭窄率为16%，一些有经验的中心低于15%

与植入部位所获得的最大直径及晚期管腔丢失有关

再狭窄后再次球囊扩张或植入支架;术后血压显著下降，但逐步回升，舒张压＞15mmHg,或至术前水平

肾动脉彩色多普勒或CT血管造影提示介入