人工智能医疗器械创新任务揭榜单位申报材料.pdf

人工智能医疗器械创新任务

揭榜单位申报材料

揭榜方向：

揭榜产品/支撑环境名称：

揭榜单位：（加盖单位公章）

推荐单位：（加盖单位公章）

申报日期：年月日

填报须知

一、揭榜单位应仔细阅读《2021年人工智能创新任务揭榜

挂帅申报指南——人工智能医疗器械方向》的有关说明，如实、

详细地填写每一部分内容。

二、除另有说明外，申报表中栏目不得空缺。申报表要求

提供证明材料处，请补充附件。

三、揭榜主体所申报的产品需拥有知识产权，对报送的全

部资料真实性负责，对能否按计划完成重点揭榜任务作出有效

承诺，并签署承诺声明（见“揭榜任务承诺书”模板）。

人工智能医疗器械创新任务

揭榜单位申报表

一、单位情况

申报单位名称

组织机构代码

/三证合一码

申报单位地址

邮政编码

通讯地址

姓名电话

负责人职务手机

传真E-mail

姓名电话

联系人职务手机

传真E-mail

组织机构代码/三证合

单位名称单位性质

一码

联合申报单位

包括成立时间、主营业务、主要产品、技术实力、发展历程等基本情况，以

牵头单位简介及所获论文、专利、软件著作权、标准、专著、比赛奖励等情况（需提供证

明材料附后）（本部分内容不超过500字）。

（重点突出联合申报企业或机构在申报方向的特色、优势等，不超过1000字）

联合申报的企

业或机构简介

二、揭榜任务基本信息

揭榜产品/支

撑环境名称

智能产品

□方向1：智能辅助诊断产品

□方向2：智能辅助治疗产品

□方向3：智能监护与生命支持产品

□方向4：智能康复理疗产品

申报试点项目□方向5：智能中医诊疗产品

方向支撑环境

□方向6：医学人工智能数据库

□方向7：人工智能医疗器械临床试验中心

□方向8：人工智能医疗器械真实世界数据应用中心

包括揭榜产品/支撑环境名称、适用范围/预期用途、创新内容及在临床应用的

显著价值、现有基础和相关进展，2023年预期将达到的技术及支撑服务水平

等情况（不超过1000字）

揭榜产品/支

撑环境概述

我单位申报的所有材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应的责任。

真实性承诺

负责人签字（章）：

公章：