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门诊号：
门诊号：
住院号：
科室：术中冰冻病理检查知情同意书
科室：
患者姓名
性别
年龄
病区
……………装
……………装…………订…………线……………
手术中冰冻切片快速病理检查（以下简称冰冻切片）是将手术中切下的病变组织在冰冻切片机中迅速冻硬后制成切片供显微镜下病理检查，通常仅需几十分钟出报告。目的有：①确定送检标本中是否有病变存在；②病变的性质；③手术切缘是否足够；④如果不继续进行手术，已送检的标本是否能满足病理常规检查的需要。但由于标本局限，标本冰冻及时间短等技术因素所限，冰冻切片质量差于常规石蜡切片。因此，特向患者或亲属说明下列事宜：
1．冰冻切片诊断与常规石蜡切片诊断符合率95%。
2．体积较大的肿瘤发生局灶性恶变时，因冰冻切片时难以全部取材而可能未发现。
3．交界性肿瘤及良恶性不易确定的肿瘤是客观存在的，某些情况下冰冻病理检查仅能给手术医师提供一个参考性意见或需推迟至石蜡切片方能明确病变的性质。即使石蜡切片，个别病变尚需多名专家讨论甚至外出会诊才能明确诊断。
4．送检下列标本者请注意：①骨组织、皮肤组织及过小的组织原则上不宜做冰冻切片；②淋巴结病变、依靠核分裂相计数判断良恶性的某些软组织肿瘤（如平滑肌肿瘤）及主要依赖于侵袭或转移才能判断为恶性的肿瘤（如副节瘤），一般需做常规石蜡切片确诊；③脑组织含水量多，冰冻切片质量较差，诊断可能有难度。
5．由于上述原因，当冰冻切片不能达到预期的目的时，需患者及家属谅解。同时患者有权选择快速的术中冰冻切片病理检查，也可选择更精确的常规石蜡切片病理检查。常规检查一般需5天出报告。
医师陈述
我已经告知患者将要进行的检查方法、检查存在的潜在风险、可能存在的其他检查方法并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
医师签名签名日期年月日
患者知情选择
医师已经告知我将要进行的检查方法、检查存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。愿意接受手术中冰冻切片检查。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：
患者授权委托人或法定监护人签名与患者关系签名日期年月日
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