未成年人及家庭基本信息.docVIP

未成年人及家庭基本信息

未

成

年

人

基

本

情

况

姓名

性别

年龄

健康状况

身高

体重

身高体重评价

按照国家卫健委儿童生长标准予以评价

身份证号

居家时间

住家/周末回家/假期回家

是否在读

未在读原因及现状

是/否

现在读学校

实

际

照

料

人

基

本

情

况

姓名

性别

年龄

健康状况

健康/一般/较差

与未成年人关系

文化程度

婚姻状况

未婚/已婚/丧偶/离婚

工作单位及职业

联系电话

是否法定监护人

有无委托

是/否

有/无

法定监护人姓名

法定监护人身份证号

法定监护人与

未成年人关系

法定监护人未能

实际监护的原因

共

同

生

活

的

家

庭

成

员

姓名

与实际监护人的关系

性别

年龄

健康状况

职业

二、评估结果及建议

家庭监护风险

整体评价

低风险/中风险/高风险

存在风险的方面

未成年人被监护状况（总体评价，存在的问题等）

监护人（照护人）监护能力总结

评估说明（对评估方式、过程等补充说明）

改进和干预建议

评估人签名：????????????????????评估单位/机构（盖章）：

????????????????????????????????

???????年???月???日