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教育行业创新创业人才确认申请表

申请人姓名

联系方式

身份证件号码

户籍所在地

机构名称

法人代表

统一统一社会信用代码

办学许可证编号

（所从事业务需要许可才填，不需要的不填此栏）

全国法院失信被执行人名单

（划√，下同）是（??）????否（????）

根据机构登记性质选填

国家企业信用信息系统

异常经营名录

是（??）否（??）

严重违法失信企业名单

是（??）否（??）

全国社会组织查询系统登记状态

正常（????）注销（????）

撤销（????）其他（????）

申请人出资

创新人才：技术入股估值人民币????万元，占股???%。

创业人才：实缴出资额人民币????万元。

市县教育行政部门受理时间

????年???月???日

市县教育行政部门初审意见

（????）初审通过。

（????）初审不通过。理由说明：

初审人员签名：???????

市县教育部门负责人签名：

???????????????????（市县教育行政部门公章）

??????????????????初审时间：?????年???月???日

省级教育行政部门审核意见

（????）审核确认。

（????）审核不通过。理由说明：

审核人员签名：

分管领导签名：??

（省教育行政部门公章）????

??????????????????审核时间：?????年???月???日