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新增诊治效劳价格工程立项
申请书
〔商量稿〕
申请单位：首都医科大学附属北京佑安医院〔公章〕
价格工程名称：
价格工程编码：
申请日期：
填写说明
一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清
楚易辨。经审查，假设填写内容不真实，则取消申请资格。
二、申请新增诊治效劳价格工程，按照开展和改革委员会、卫生局X《新
增诊治效劳工程价格治理暂行方法》的通知〔京发改［2022］1908号〕文
件要求填写。
三、申请新增诊治效劳价格工程。须符合卫生行政部门临床应用准入和
大型医用设备配置与使用治理规定。
四、本申请书一式2份〔一份市开展改革委、一份市卫生局〕，用A4
纸打印，并于左侧装订成册(含附加资料)，每项每份装一文件袋，并将首页
复印后粘贴在文件袋上。首页需加盖单位公章。
五、申请材料电子版一份。
六、本申请书须提供以下资料：
〔一〕加盖公章的立项申请汇报。包含新增诊治效劳价格工程临床应用准
入意见；工程名称、效劳内容、内涵、计价单位；工程技术要求；操作规程
等。
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〔二〕诊治技术准入审批文件的复印件并加盖申请单位公章。
〔三〕涉及仪器、器械、试剂和一次性医用耗材的须提供诊治器械注册证
〔含注册登记表/生产制造认可表〕、生产/经营许可证复印件并加盖申请单位
公章。
〔四〕涉及仪器、器械、试剂和一次性医用耗材的须提供医院进货票据或
企业报价单。国内产品提供出厂价格，进口产品提供海关报关单。诊治机构
与企业合作开展诊治工程的提供合作合约书等相关材料。复印件并加盖申请
单位公章。
〔五〕大型医用设备须按照《＜大型医用设备配置与使用治理方法＞实施
细则》京卫药械字［2022］54号执行，其中，大型医用设备治理品目〔甲
类、乙类〕内的仪器，须提供卫生行政部门批复的《大型医用设备配置许可
证》或《大型医用设备临时配置许可证》复印件。
〔六〕产品中文说明书或彩页及其他相关材料。
一、单位根本情况
单位名称
综合性医院〔〕、专科医院〔〕其它：
性质
三级〔〕、二级〔〕、一级〔〕其它：
单位地址邮政编码
填表人及
传真
联系
物价处〔科〕
负责人及编制床位数
联系
新工程开展
的诊疗科目
申报单位医务处〔科〕准入意见：
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负责人年月日
申报单位意见：
级负责人：〔公章〕
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