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壶腹周围癌的鉴别诊断

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Vater壶腹：胆总管末端于十二指肠降段后内侧壁与主胰管汇合，形成的膨大的结构，开口于十二指肠大乳头壶腹周围癌（PAC）：十二指肠大乳头周围2cm区域内的癌

壶腹部的解剖a,胰胆管于十二指肠壁内汇合构成壶腹，共同开口于大乳头【60%】b，胰胆管于大乳头处汇合，无壶腹结构【38%】c，胰胆管独立开口【2%】d，胰胆管提前汇合，有较长的汇合管开口于大乳头

壶腹周围癌壶腹周围癌（PAC）非胰头癌（NPHC）远端胆管癌（DBDC）壶腹癌（AC）十二指肠癌（DC）胰头/钩突癌(PHC)

临床表现相似

治疗与预后不同DC:67%AC:38%DBDC:28%PHC:18%胰十二指肠切除术后5年生存率

壶腹周围癌的大体形态学分型胰头/钩突癌分型远端胆管癌分型壶腹癌分型十二指肠癌分型

胰头/钩突癌(PHC)分型主胰管干型，同时累及PD及CBD分支型主胰管型

胰头/钩突癌：主胰管干型52岁，男性，b,c,胆道系统及胰管扩张，末端未扩张的胰胆管同时显影，“四管征”，胰头区多发分支胰管扩张，d,胰头区轻度强化小肿块

胰头癌主胰管干型

2.胰头/钩突癌：分支型60岁，男性，胰腺癌，胆管扩张，胰管不扩张，胆管末端十二指肠腔外肿块

胰头癌分支型

3.胰头/钩突癌：主胰管型65岁，男性，胰腺癌，胆管不扩张，胰管扩张，主胰管末端局限性狭窄，胰腺钩突区囊性肿块

二.远端胆管癌分型管壁增厚梗阻型息肉样型

远端胆管癌：管壁增厚梗阻型

38岁，男性，胆总管显著扩张，主胰管轻度扩张，末端不扩张胆管，“三管征”c冠状位T2WI显示胆总管陡然狭窄d轴位T2WI显示胰管，胆总管未见显影e箭头指胆管壁增厚，箭指胰管（T1WI）f箭头指增厚胆管壁轻度强化

2.远端胆管癌：息肉样型57岁，男性，MRCP显示末端总管内局限性充盈缺损，T2WI显示远端胆总管腔内乳头状小肿块

三.壶腹癌分型结节肿块型管周增厚型管周增厚伴乳头膨出型

1.壶腹癌：结节肿块型49岁，男性，b,胆总管扩张，末端腔内结节状充盈缺损，突向十二指肠腔内，c,d,突向十二指肠腔内的低信号小肿块

壶腹癌结节肿块型

2.壶腹癌：管周增厚型64岁，男性，b,胰胆管扩张，无明显肿块，c,d,胰胆管末端管壁不规则增厚

壶腹癌管周增厚型

3.壶腹癌：管周增厚伴乳头膨出型60岁，女性，b,十二指肠大乳头不规则增厚，c,十二指肠内乳头状充盈缺损，扩张的胰胆管末端距十二指肠腔1cm，d,冠状位增强显示十二指肠乳头区轻度强化小肿块

四.十二指肠癌分型息肉型蕈伞型管状缩窄型

1.十二指肠癌--息肉型57岁，男性，b,十二指肠大乳头区腔内息肉状低信号充盈缺损，胰胆管无明显扩张，c,d,十二指肠腔内息肉样小肿块

十二指肠癌息肉型

2.十二指肠癌--蕈伞型56岁，女性，b,c,十二指肠大乳头区腔内分叶状息肉样肿块，沿十二指肠壁向下方纵向生长，胆管轻度扩张，d,内镜下十二指肠腔内不规则分叶状肿块

十二指肠癌--蕈伞型

3.十二指肠癌--管状缩窄型58岁，男性，b,c,十二指肠降段与水平段移行处管壁增厚，管腔狭窄，近端胃及肠腔内积液，胆管轻度扩张，d,十二指肠病变肠管壁强化，并浸润邻近胰腺

PHC与NPHC鉴别诊断b,d段伴行管a,c段分离管双管征：a，c段胆管扩张，b，d段未见或很短四管征：a，c段胆管扩张，b，d段不扩张但可显示PHC时伴行管很短或不显示NPHC伴行管常见

PHC与NPHC鉴别诊断直接征象胰头/钩突部肿块间接征象双管征or四管征主胰管伴分支扩张

PHC与NPHC鉴别诊断

NPHC的鉴别DBDC远端胆管壁增厚多见梗阻端呈鸟嘴形/顿挫形/结节状充盈缺损胆管扩张为主，胰管正常

NPHC的鉴别壶腹癌（AC）壶腹部结节/肿块/管壁增厚梗阻端呈顿挫形/新月形双管征，胰胆管扩张or胆管扩张，胰管正常

NPHC的鉴别十二指肠癌（DC）壶腹周围癌中比例最低呈小息肉样肿块/蕈伞样肿块/偏心肠壁增厚/肠管缩窄梗阻端呈鸟嘴形/顿挫形/鼠尾样双管扩张or双管不扩张

壶腹周围癌的鉴别征象胰头癌远端胆管癌壶腹癌十二指肠癌直接征象肿块管壁增厚（强化差）管壁增厚管腔内息肉样肿块（强化明显）肿块管壁增厚（伴乳头状突起）（强化明显）小息肉样肿块蕈伞样肿块偏心肠壁增厚肠管狭窄（强化明显）扩张胰胆管双管征四管征副胰管扩张胆管扩张为主偶见双管扩张三管征双管征双管征双管不扩张末端胰胆管形态鸟嘴型顿挫形鼠尾型鸟嘴型顿挫形结节样充盈缺损顿挫形新月形鸟嘴型鼠尾型扩张胆管距大乳头距离14-42mm16-30mm2-9mm10mm梗阻平面十二指肠壁间部以上十二指肠壁间部(或以上)十二指肠壁间部十二指肠壁间部以下

小结直接征象很重要：识别肿块部位/来源，结合HRCT/H