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xxxx医院2017年6月医疗质量检查通报
?为贯彻落实《医疗质量管理办法》，根据《2016年医疗核心制度》及2010年卫生部颁布的《病历书写基本规范》、《2016年xx省住院病历质量评分标准》、《xx医院2017年医疗质量与安全管理实施方案》，我院医疗质量管理委员会组织相关人员于2017年6月10，对全院各临床科室进行日常运行情况及住院归档病历进行随机抽查，现将检查情况通报如下：
一、日常运行情况检查：
2017年6月日常检查情况
科室
姓名
住院号
检查情况
扣款依据
扣款（元）
合计
（元）
内2
郭鸿莉
1706437
无医患沟通记录
内2
陶乾彬
1706468
未见异常
内1
周平康
1705904
住院后有委托书签字不完善
内1
江克根
1706483
住院后有委托书签字不完善
内1
有危急值登记，未见异常
内1
张逢友
无委托书
内2
郑锡嘉
1706452
无抢救记录
内2
徐文容
1706560
病重无抢救记录
内2
有危急值登记本，三月份后无危急值登记
内2
樊汉权
1706208
住院号不一致
内2
郑云瀚
1706462
婴幼儿无生长发育史，住院24小时无血、尿常规，医嘱、委托书签字无效
内2
樊忠琼
1706591
住院授权委托书签字不完善
内2
魏泉
1706511
住院授权委托书签字不完善
外科
郑应付
1706547
医患沟通家属签字处未填写日期，谈话医生无手写签名
外科
罗本乾
1706421
住院后有授权委托书签字不全
外科
江西连
1706564
未查见问题，委托书签字不规范
妇产科
陈世聪
1706565
未查到问题
妇产科
刘冬梅
1706598
为查见问题
中医科
毛朝友
1705685
病程记录书写不及时
妇产科
赵瑞华
1706507
未查见异常
中医科
月洪
1706248
病历书写不及时
中医科
朱凤玲
1706519
激素药物使用注意适应症
中医科
官玉华
1706199
2017年6月10日病程记录空白
中医科
中医科危急值登记与检验科危急值登记不一致
化验室
化验室有危急值登记
B超室有危急值登记
放射科有危急值登记
二、归档病历检查情况
2017年4月归档病历检查情况
时间
科别
抽查病历数
甲级病历数
乙级病历数
丙级病历数
奖
处罚
合计
科室
住院号
患者姓名
检查情况
得分
等级
妇产科
1704670
唐兴陈
现病史陈述者未签字
离院责任告知书签字不全
沟通记录无内容
出院沟通记录与出院医嘱不符
改变药物无说明
93
甲级
妇产科
1705104
王万秀
现病史陈述者未签字
首页缺项
离院委托书不全
96
甲级
妇产科
1704898
祝代容
现病史陈述者未签字
无科主任查房记录
首页部分项未填
离院委托书无诊断
医嘱单签字不全（万玲）
87.5
乙级
内2
1705219
雷蕾
现病史陈述者无签名
鉴别记录不全
住院病人授权委托书签字不全
住院病人离院委托书不完善
病史中有错字
首页缺项
改变药物无说明
80.5
乙级
内2
1705030
汪永才
首页缺项
病史陈述者未签名
鉴别诊断无依据
病人授权委托书签字不全
离院告知书不完善
出院其它诊断漏填
改变药物无说明
84.5
乙级
内2
1705142
廖可馨
现病史陈述者未签字
鉴别诊断无依据
住院病人授权委托书签字不全
首页缺项
改变药物无说明
89
乙级
内2
1705175
刘厚平
现病史陈述者签字不全
出院其它诊断漏填
首页缺项
90.5
甲级
内2
1705259
唐朝海
现病史陈述者
诊疗经过不详细
首页缺项
92.5
甲级
妇产科
1705079
谢宗玉
现病史陈述者未签名
无科主任查房记录
首页缺项
92.5
甲级
妇产科
1704671
李婷婷
首页其他项目未填写
住院病人授权书填写不完整
现病史陈述者尚未签字
93
甲级
外科
1705447
邓大兴
病程记录中未记录血常规、生化及分析
报告单未做标记
95
甲级
内2
1705392
陈述华
患者病程记录无血常规、头颅CT检查单未分析
病程记录书写不规范
95
甲级
外科
1705389
余炳珍
患者病程记录中无血常规、生化头颅CT及彩超检查结果及分析
头颅CT检查不合理（病程未记录检查原因等）
入院48小时以上缺尿常规检验结果
检查报告单未按要求做标记
90
甲级
外科
1705167
龚庭君
病程记录中未记录患者血常规、生化及分析
患者费用中有尿常规计费，无检查结果
检查报告单未按照要求做标记
93
甲级
外科
1705791
唐淑华
病程书写不规范
未对病程记录血常规、肠片记录分析
96
甲级
内2
1704990
罗明华
首页“冠心病”未使用全名
入院记录未补充诊断
病程记录
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