动静脉内瘘闭塞的预防及闭塞后的局部溶栓治疗.docx

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动静脉内瘘闭塞的预防及闭塞后的局部溶栓治疗

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【摘要】目的：探讨血液透析病人的动静脉内瘘（AVF）使用中如何预防动静脉内瘘闭塞的发生及出现闭塞后的局部溶栓治疗。方法：对60例经动静脉内瘘行血液透析治疗的患者，血液透析期间加强预防护理，正确使用动静脉内瘘，指导患者做好日常维护。结果：观察期间8例患者发生动静脉内瘘闭塞，其余52例患者动静脉内瘘功能正常，透析效果满意。结论：动静脉内瘘闭塞严重影响规律透析患者的生活质量，如何做好AVF闭塞的预防至关重要。一旦闭塞，早期溶栓治疗，可提高内瘘复通率。

【关键词】动静脉内瘘闭塞；预防；溶栓治疗

血液透析是治疗终末期肾病的有效方法，AVF是维持血液透析的血管途径，对于长期行血液透析的患者来说，AVF的通畅性是保证血液透析顺利的首要条件，如果AVF闭塞，不仅影响透析质量，还增加了患者的痛苦和经济负担。

1临床资料

60例患者中，男38例，女22例，年龄16-76岁，原发病：高血压20例，糖尿病10例，慢性肾小球肾炎27例，多囊肾3例，血液透析频率每周2-3次，每次4小时。

2预防AVF的闭塞的发生

2.1正确使用AVF：

①避免过早的使用AVF：AVF术后应多指导患者进行内瘘侧手及手臂运动，配合功能锻炼促进其成熟，待静脉血管动脉化，内瘘成熟后方可使用(一般为AVF术后的6-8周方可使用)，如过早的使用，易损伤较薄静脉壁出血，致局部血肿纤维化而引起管腔狭窄闭塞。

②提高穿刺技术：熟练正确的穿刺技术是保护内瘘，使内瘘能够长期使用的必要条件，穿刺时，首先做好血管评估，针面向上，与皮肤呈30o-40o进针，穿刺时采用“绳梯式”或“纽扣式”阶梯穿刺法，一般选择离吻合口5cm以上的内瘘处作为动脉端的穿刺点，每次间距1cm以上，切忌同一部位反复穿刺，动静脉穿刺两点相距5-10cm。透析结束拔针后迅速用无菌棉球按压止血，然后绷带加压包扎，加压力度以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜，15-30分钟后除去压迫的无菌棉球，2-3小时后去除弹力绷带，特殊情况除外。

③透析结束24小时后，每天在穿刺处用热毛巾湿敷2-3次，每次30分钟，穿刺点可涂抹喜辽妥软膏，促进循环，避免血管及皮肤瘢痕的形成。若局部有皮下血肿，可用50%硫酸镁湿敷或贴土豆片以促进血肿的消散和吸收，次日行热敷；如患者患者在家出血止血不好时，下次透析时要减少肝素用量，并记录。

④血液透析时脱水不要过多，以免发生低血容量、低血压，导致AVF血流缓慢，血栓形成。

2.2预防AVF的感染：首先要保持皮肤的清洁，穿刺前清洁皮肤，其次操作时须严格无菌操作；若内瘘感染，停止该部位的穿刺，通知医生处理。

2.3积极治疗原发病：控制高血糖，控制高血压，维持血压的稳定，避免低血压。对于透析中易发生低血压但仍需服用降压药者，可在透析后再服用降压药，并加强非透析日的血压监测。控制患者在两次透析期间体重增长不超过干体重的5%。使用促红细胞生成素时注意检测血细胞比容，对高凝者应用抗凝药物治疗，如口服阿司匹林等，降低血液粘稠度，减少血栓发生。血脂高者应降血脂治疗，指导患者进食低脂饮食，禁烟酒。患者发生呕吐、腹泻时，应及时治疗，避免血容量不足引起低血压。

2.4日常维护：禁止在内瘘侧肢体测血压、输液、抽血、长时间压迫和屈曲，不提重物，不带手表，衣着宽松；注意内瘘肢体的保暖，避免冷刺激引起血管收缩；避免碰到尖锐物品；每天听内瘘局部有无猫喘，摸有无震颤，看有无出血、血肿，感觉有无疼痛，有异常及时就诊。由于长期透析，反复穿刺，内瘘扩张明显，吻合口处皮肤变薄，应指导患者采取保护措施，如佩戴松紧适宜的护腕，夏季穿长袖。

3发生AVF闭塞后的处理

一旦发生AVF闭塞，早期溶栓可提高内瘘的再通率，在排除溶栓禁忌症的情况下尽早溶栓治疗。

局部溶栓方法：尿激酶20万u＋生理盐水10ml进行配置，在内瘘血栓的动脉端距血栓1.5-2.0cm处行穿刺进针，针尖指向内瘘，半小时内推完，然后用50万u尿激酶＋生理盐水50ml以3-5万u/h微泵泵入，50万u尿激酶泵入时如溶通，则在其泵完后24小时继续用尿激酶10万u/d静脉滴注，连续使用7天，同时皮下注射低分子肝素钙4000u/12h，3天后改为4000u/d，总计用5-7天，溶栓过程中应观察患者有无异常不适，有无牙龈出血、鼻出血、皮下瘀血、穿刺部位血肿、血尿血便等出血倾向，每1小时听诊内瘘血管杂音情况，监测血压，备好急救物品，按时监测凝血功能。

4总结

AVF狭窄闭塞是导致血液透析患者AVF失攻的主要原因，保持AVF的通常和长期使用是提高患者生存时间的关键，通过对动静脉内瘘形成术后、使用中的护理，以及指导患者做好日常维护，可有效降低AVF闭塞的发生率，增加AVF的