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消化道穿孔
患者 男47 岁因两天前无明显诱因出现上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、伴发热 于当地医院行腹部CT示腹腔积液、积气，给予保守治疗效果欠佳，遂来我院查体 神志清肠型及蠕动波精神欠佳 腹膨隆 未见胃腹肌紧张全腹压痛、反跳痛 肠鸣音弱既往史 婴儿期药物肌肉注射致残疾 脊柱侧弯 右上肢活动受限
治疗禁饮食行胃肠减压术给予保护胃黏膜、消炎、营养等药物检查血常规肝肾功凝血四项心肌酶谱心电图
病因与发病机制溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层而形成由溃疡不断加深 向深部发展穿透肌层 浆膜层 最后穿透胃或十二指肠壁则形成穿孔
临床表现症状多突发于夜间空腹或饱食后 主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛迅速波及全腹病人面色苍白出冷汗 脉搏细速 血压下降 四肢阙冷伴恶心、呕吐
体征呈急性面容 蜷曲位 腹式呼吸减弱、消失 腹部压痛 反跳痛 腹肌紧张 呈“板状腹” 肝浊音界缩小或消失
辅助检查实验室检查 血常规示白细胞计数及中心粒细胞计数增加影像学检查 腹部X线立位平片多数可见膈下游离气体诊断性腹部穿刺 抽出液含胆汁或食物残渣
处理原则非手术治疗适应症（1）一般情况良好 症状及体征轻的空腹状态下溃疡穿孔穿孔超过24小时 腹膜炎已局限胃十二指肠造影证实穿孔已封闭无出血、幽门梗阻及恶变
非手术治疗治疗措施（1）禁食 持续胃肠减压输液 营养支持 予以静脉输液以维持水电解质平衡 营养支持控制感染 全身应用抗菌药给予H2受体阻断剂、抑酸药严密观察病情变化
手术治疗缝合穿孔处（1）单纯穿孔缝合术并加大网膜覆盖适用于 ①穿孔时间超过8小时 腹腔内感染及炎症水肿严重者 ②以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗 ③不能耐受急诊状态下切除术者
（2）彻底性溃疡切除术 胃大部切除术
护理诊断、问题疼痛 与胃十二指肠溃疡穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关体液不足 与溃疡急性穿孔后消化液的大量丢失有关潜在并发症腹腔内残余脓肿与胃十二指肠穿孔后并发腹膜炎
护理措施缓解疼痛（1）禁饮食 持续胃肠减压 以减少胃内容物继续流入腹腔体位 伴休克者平卧位 无休克取半卧位 减轻腹壁张力和疼痛使用抗菌药
维持体液平衡（1）观察病情变化 记出入量（2）静脉输液维持水电解质和酸碱平衡给予营养支持预防腹腔内残余脓肿（1）体位无休克者取半卧位以利漏出的消化液积聚于盆腔最低位和引流减少毒素吸收
按医嘱应用抗菌药 预防感染保持腹腔内引流通畅①妥善固定引流管②保持引流通畅③观察和记录引流液的量、颜色和性质④严格无菌操作
Thankyou!!!ForListening!!!
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