冠心病外科治疗【102页】.pptx

冠心病外科治疗

冠心病外科治疗冠状动脉搭桥手术激光心肌打孔急性心梗并发症的手术治疗心室辅助心脏移植

CABG手术指征左主干病变三支病变两支病变累及前降支和回旋支近端

体外循环心-肺循环机抗凝血液稀释低温心肌保护:晶体，含血停跳液中和肝素

桥血管选择静脉:大隐静脉小隐静脉头静脉动脉:内乳动脉桡动脉胃网膜动脉

大隐静脉

乳内动脉

桡动脉

胃网膜右动脉

桥血管特点静脉桥直径不匹配，远期通畅率低，早期内膜增生，粥样硬化.动脉桥高通畅率，手术死亡率低，高存活率，远期心绞痛，心梗发生率低。.

LIMA-LADRIMA-RCA

SVG-LADSVG-RCA

CABG-手术预后存活率:5年-88%,10年-75%,15年-60%围手术期心梗:2.5%远离心脏猝死:10年-95%心衰:不常见再手术:不常见

术后并发症心衰0.1%心律失常26.1%长期呼吸机辅助(ARDS)0.4%出血，再手术2.5%肾衰0.2%

血管桥通畅率5年10年静脉67%50%动脉97%

CABGVS.PCI

“...weconcludethatatalargetertiaryinstitutionwithparticularlylowsurgicalmortality,patientswithmultivesselCADandmanyhigh-riskfeaturesappeartohaveabetter5-yearsurvivalwhentreatedwithCABGthanwithPCI.”

(Circulation.2004;109:2290-2295.)

新手术:微创CABG小切口CABG胸腔镜下CABG非体外CABG-OPCAB

小切口搭桥

胸腔镜下搭桥

RoboticallyassistedCABG

不停跳冠脉搭桥

OPCAB：优/缺点优点:输血较少.术后呼吸机辅助时间短.肾衰发生率低?神经系统并发症低?缺点:远期通常率低

OPCAB：优势失血和输血较少脑血管以外发生较少住院时间短住院费用减少?

OPCAB：病人选择-OPCAB的“理想”病人1.远端冠状动脉血管条件好.2.左室功能良好.3.无进行性心肌缺血.4.无严重的左主干病变.

急诊冠状动脉搭桥

背景内科“绿色通道”溶栓、急诊介入治疗等积极干预急性心肌梗塞的内科治疗效果??大部分患者循环稳定，可等待至急性期后手术真正需要急诊搭桥的AMI患者减少国内能开展的单位不多文献报道死亡率在6％－19％，是常规手术的

3-10倍急性心肌梗塞的外科治疗现状

Surgeons’RoleinManagingAMI大面积梗塞导致左心功能衰竭机械并发症

室间隔穿孔

游离壁穿孔

乳头肌断裂等保守治疗效果不佳者

手术时机要求在AMI发生后6小时内手术6h，心肌水肿、坏死，不能耐受

再灌注损伤和手术打击

eCABG适应证还包括：不稳定心绞痛，不适合PCI急性冠脉综合征（ACS）PCI失败（未成功、穿孔、冠状动脉夹层等）

eCABG难点循环状况差：恶性心律失常，血压低，休克心肌：水肿，部分坏死，心肌顿抑吻合：必须绝对保证质量术后：缺血再灌注损伤易渗血监护室停留时间长

激光心肌打孔(TMLR)

指征:

1.弥漫冠状动脉病变

2.存活心肌细胞工作机制:

通过激光孔有氧血由左室灌注心肌

急性心梗并发症室间隔穿孔二尖瓣返流左室游离壁破裂左室室壁瘤

室间隔穿孔发生率:1-2%前壁60%,后壁40%手术时机:紧急,延期补片修补同