二次嗜铬细胞瘤合并心衰患者的麻醉管理【43页】.pptxVIP

二次嗜铬细胞瘤合并心衰患者的麻醉管理副标题

病例摘要患者，男性，35岁，身高182cm，体重120kg现病史：因“左侧嗜铬细胞瘤切除术后9年，胸闷2月”于2021年8月7日入院。诊断：1.左肾上腺嗜铬细胞瘤术后复发；2.嗜铬细胞瘤性高血压；3.心功能不全；4.肝功能不全；5.肾功能不全

病例摘要入院拟行机器人辅助腹腔镜下左侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术既往史：高血压病史10余年，服用沙库巴曲缬沙坦纳+螺内酯+呋塞米，血压控制可；左侧嗜铬细胞瘤切除术后9年。辅助检查2021年8月5日浙江大学医学院附属第二医院（心脏多普勒超声+左心功能测定）提示：1.全心增大，左心功能减低，左室舒张功能减低（Ⅲ级，限制性充盈），右心功能偏低；2.二尖瓣、三尖瓣中等量反流，肺动脉收缩压中度升高，肺动脉收缩压（PASP）54mmHg；3.下腔静脉增宽，微量心包积液；4.射血分数（EF）37.7%

病例摘要体格检查入院时患者端坐呼吸，仍有胸闷心悸等不适。双肺听诊呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心率（HR）120次/分，血压（BP）140/89mmHg，呼吸频率（RR）23次/分，双下肢水肿。

病例摘要术前MDT讨论泌尿外科、心内科、呼吸科、麻醉科在术前进行了多学科讨论。考虑到患者近期有端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，现HR偏快，存在近期急性心功能衰竭发作，手术存在一定禁忌，建议改善心功能后再评估；患者转心内科治疗，控制心衰，监测尿量及体重，维持出入量，同时监测血钾水平。心衰治疗一周后，控制可，拟行手术。

术前评估心肺功能评估患者目前无胸闷气促，无端坐呼吸，可走平路15分钟。美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅳ级，心功能Ⅲ级，EF30.8%。心电图：窦性心动过速，127次/分。肺功能：1.中度阻塞性通气功能障碍；2.肺弥散功能正常。胸片：两肺渗出，两肺少量胸腔积液，肺门增浓。患者在病房未吸氧时HR88次/分，BP148/87mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）99%。

术前评估实验室检查结果肝功能不全：谷丙转氨酶37U/L（入院时78U/L），谷草转氨酶42U/L（入院时65U/L）；肾功能不全：肌酐146umol/L，尿素氮10.07mmol/L；脑利钠肽前体（Pro-BNP）1,358pg/ml，B型利钠肽948.7pg/ml，肌钙蛋白-T0.119ng/mL。

术前评估术前儿茶酚胺检测提示：去甲肾上腺素4,242.86pg/ml（正常值70.00~1,700pg/ml），甲氧基去甲肾上腺素2,033.89pg/ml（正常值＜164.9pg/ml），甲氧基肾上腺素35.96pg/ml（正常值＜98.6pg/ml），多巴胺44.44pg/ml（正常值＜30.00pg/ml）。

术前准备术前药物准备术前药物准备包括：①降压药物：酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平；②β-受体阻滞剂：艾司洛尔、美托洛尔、普萘洛尔等；③升压药物：去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、多巴胺等；④肾上腺素。

术前准备术前物品准备术前准备超声、经食道超声心动图（TEE）、心输出量监测仪、脑电双频指数（BIS）、鼻温、动静脉穿刺物品、普通可视喉镜、立式硬质可视喉镜、纤支镜，同时与患者谈话，告知术中可能需要体外膜肺氧合（ECMO）支持治疗。

麻醉经过08:10患者入室，开放静脉通路，常规心电监护，HR103次/分，SpO2?97%，BP148/93mmHg。08:35超声引导下行右桡动脉置管监测有创动脉血压（163/83mmHg），心输出量监测［心指数（CI）：3.3L/（min·m2）、外周血管阻力指数（SVRI）：2,490dyn·s·cm-5·m2］，BIS监测麻醉深度（40~60）。

麻醉经过08:50麻醉诱导开始，咪达唑仑3mg+丙泊酚50mg+舒芬太尼50μg+罗库溴铵100mg，立式硬可视喉镜下插入7.5#气管导管，同时置入食道超声探头，术中TEE监测心功能及血容量。09:00超声引导下行右颈内静脉穿刺+三腔导管置入，左颈内静脉穿刺+双腔导管置入，鼻温监测。09:10中心静脉压（CVP）监测，此时CVP为31mmHg。09:35TEE监测后给予呋塞米10mg。

麻醉经过09:40CVP18mmHg，BP108/64mmHg，HR68次/分，SpO2?93%，心输出量监测［CI：2.463.3L/（min·m2），SVRI：1,826dyn·s·cm-5·m2］。术中维持采用静吸复合，七氟醚吸入，丙泊酚+瑞芬太尼泵注，单次给予顺阿曲库铵维持肌松。10:00手术开始，术中酚妥拉明（1~2mg静推）、硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔降血压；去甲肾上腺素、肾上腺素升血压；艾司洛尔0.02g/次控制HR。

麻醉经过12:03肿瘤黏连