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医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(检验科)--第1页

医疗质量管理与连续改进方案

及质量查核标准

查验科

一、质量管理有关目标及评论指标

质量管理有关目标

（一）

1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理方法》等有关规定。临床实验室集中设置，一致管

理，资源共享。实验室管理一致标准，一致质控，保证质量。

2.临床实验室布局与流程安全、合理，切合医院感染控制和生物安全要求。

3.展开查验项目切合卫生行政部门宣布的目录，不展开裁减和未经同意的项目。特别实验室获得审批允许。

4.临床查验项目知足临床需要，并能供应24小时急诊查验服务，实行“紧急值报告”制度。

5.落实全面质量管理与改进制度，依照规定展开室内质控、参加室间质评。对床旁查验项目按规定进行严格比对和质量控制。

6.查验报告实时、正确、规范，严格审查制度。

7.恪守查验项目和检测仪器操作规程，按期校准检测系统，并实时裁减经检定不合格的设备与试剂。不使用未经同意的设备与试剂。

8.患者、医师与护理人员对查验部门服务满意。

（二）有关评论指标：

1.血、尿、便惯例查验、心电图、影像惯例检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等查验项目自检查开始

到出具结果时间≤6小时，细菌学等查验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。

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2.临床化学室间质评整年均匀及格（VIS≤120）。

3.血液学室间质评整年均匀及格（改进偏离指数DI≤2）。

4.免疫室间质评整年均匀成绩在全国均匀水平以上。

5.细菌室间质评整年判定正确率≥80％。

6.患者、医师与护理人员对查验科服务满意度≥90％。

（三）查验科质量查核标准

项目质量查核内容及标准评分方法

临床实验室集中设臵，一致管理。依照《病原微生物实验室实验室能否有生物危险表记、严禁非工作人员进入等表记，无有关表记扣5分；

质量管理生物安全管理条例》进行管理，不展开裁减和未经同意的项

目。

PCR、HIV检测项目已获得规定的查收合格证；PCR、HIV、大1.查工作人员的上岗证和有关项目的查验报告单，1人无上岗证人员扣10分；

技术准入型生化仪、外周淋巴细胞遗传学检测工作人员均获得有关项

目上岗证；

成立标本接收登记、核对制度并落实，报揭发放实行署名制1.因制度未执行造成标本丢失或查验结果错误，每次扣20分，造成纠葛按有关规

度；定扣罚。

能供应24小时急诊检测服务；急诊检测报告实时，能做到一2.从在院急诊留观病历和临床危大病人病历中抽查检测结果报告单，看检测报告

般项目≤30分钟、其余项目≤2小时。能否实时，1份急诊检测报告超时扣10分；1份其余项目的报告超时扣5分；24

服务质量

血、尿、便惯例查验自检查开始到出具结果时间≤30分钟，小时内存在脱岗扣20分；

生化、凝血、免疫等查验项目自检查开始到出具结果时间≤63.查查验科文件，看医院能否成立紧急值报告制度，查紧急值报