门静脉高压症外科处理近况及进展.ppt

门脉高压症再出血治疗首选非手术治疗（药物、三腔二囊管、内镜、TIPS等）非手术治疗止血，出血重复多次发作，一月内行手术治疗内镜注射远期出血率40%TIPS后远期再出血率30%手术选择曾行断流术（不规范下端离断不足6cm未结扎高位食管支或胃后支）——再行规范断流手术曾行分流手术——再行规范断流手术TIPS或门腔静脉血管条件符合者——再行肝移植术第52页,共68页，星期六，2024年，5月PH现代外科治疗的发展（三）——肝移植的时代一劳永逸地解决PH致命性并发症唯一根治疗法，根除肝硬化病因1年生存率90%5年生存率75%手术死亡率10%生活质量好肝移植适应症反复发生肝性脑病，生活不能自理顽固性大量腹水，内科治疗无效反复发生的严重上消化道出血严重肝病消耗性营养不良肝肺综合征，不断恶化低氧血症，心功能受损肝肾综合征，进行性少尿，氮质血症第53页,共68页，星期六，2024年，5月肝移植治疗门脉高压症——相对禁忌症——肝功衰竭，深昏迷严重脑水肿，脑病凝血严重障碍或不凝血肾衰，少尿400毫升/24h极具挑战性的治疗方法，手术操作复杂、供肝来源有限、治疗费用较高、广泛开展诸多限制第54页,共68页，星期六，2024年，5月PH现代外科治疗的发展（四）新兴——“再生医学”从移植器官（肝）——移植肝细胞调动机体自我愈合的能力利用干细胞修复退化器官、组织Mito（1993）采用肝细胞移植（HTX）治疗10例肝硬化肝功能不全Habibullah（1993）采用HTX治疗暴发性肝衰Strom（1997）HTX治疗11例重症肝病，6例成功过渡到肝移植，1例无需肝移植治疗而出院第55页,共68页，星期六，2024年，5月脾保留术的兴起与PH外科治疗的新转变导火线——切脾术后凶险性感染综合征（OPSI，Schumacker1952）脾脏功能现代概念具有多种重要、复杂功能人体免疫系统的重要调节场所（Tuftsin等）抗感染、肿瘤免疫、抗缺血性心脏病的重要作用第56页,共68页，星期六，2024年，5月肝硬化门脉高压症脾切除的恶果显著增高OPSI的危险性（200~540倍）增加了肝硬化门脉高压症的危险性失去高血容量的门脉调节和缓冲作用，再出血率高免疫病理可能是其重要的发病机理脾动脉中可能存在高动力循环因子，脾保留可获得纠正脾亢及PH的效果，并可能有治本的意义第57页,共68页，星期六，2024年，5月自体脾腹膜后移植联合食管横断吻合术治疗PH脾亢食管静脉曲张出血1979-2002年200余例前瞻性对照研究20年观察证明脾亢术后纠正无复发，食管静脉曲张出血术后即止血，康复状态良好随机对照研究证明脾自体移植术后能长期存活，并能维持脾脏的特异性免疫功能（Tuftsin,IgM有显著差异）本疗法为门脉高压症提供了一种可选择的安全和有效的新疗法第58页,共68页，星期六，2024年，5月腹膜后自体脾移植+食管横断吻合术第59页,共68页，星期六，2024年，5月随访24年止血效果确切无脾亢及食道静脉曲张复发出血健在，生活质量改善治疗过程非手术治疗无效急诊手术治疗自体脾移植+食管横断吻合术第60页,共68页，星期六，2024年，5月ArchSurg，2002，137:89-93自体脾移植不仅可以纠正脾亢，可以保存患者脾脏独特免疫功能该术式对肝脏功能无损害自体脾移植联合食管横断吻合术是治疗PH出血的一种安全有效的方法第61页,共68页，星期六，2024年，5月肝细胞移植的优势（与原位肝移植比较）来源丰富，一供体多受体，肝细胞库创伤小，并发症低，可重复进行移植排斥反应低可作基因载体/靶细胞费用相对低廉第62页,共68页，星期六，2024年，5月肝细胞移植的意义肝细胞移植急性肝衰肝代谢性疾病慢性肝衰基因治疗第63页,共68页，星期六，2024年，5月Okuda（奥田邦雄）自身全肝切除（SemitotalHepatectomy）随细胞工程的发展将成为可能肝细胞移植治疗肝衰更为可能第64页,共68页，星期六，2024年，5月治疗性肝再生的意义实质上是一种体内肝组织工程说明通过HTx可达到原位肝移植（OLT）治疗效果新技术极大地拓宽了治疗性肝细胞移植与肝基因治疗的应用范畴第65页,共68页，星期六，2024年，5月急、慢性肝衰的新型基因治疗——RNAi