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论文外科病历书写范文

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外科病历书写范文

普通外科病历一、普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求

（一）普通外科病历书写要求1（病史详见一般病历内容及书写要求，但在体

格检查后部应加“外科情况”一项。如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明

“见外科情况”。外科情况的记录，要求详细、准确、实在。如描记创口应记明

部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形;

描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系如为肿瘤，

;

注意有无转移及引流淋巴结肿大等;描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指

诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。须行紧急手术者，术前应详细病程记

录，术后补写病历。2（检验血、尿常规检查须在入院后24小时内完成，急症

应及时完成，手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。并按需要术前作

出血时间、血凝时间及血型鉴定等。如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。

粪便于入院后检查1次，需要时间再复查。脏器功能的测定及特殊检查等按需要

进行。创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养（包括普通

培养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。

（二）手术记录书系写要求1（手术记录凡行手术的病例均应书写手术记

录。手术记录应由手术者或第一助手书写应经手术者复核签名，内容包括患

（）

者姓名、住院号或门诊号、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手

（）

术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。对手术经

过，应系统、详细地记载，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾单铺盖，切口

（）

部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必要时可绘图

说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及

毕业时患者情况，以及敷料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效

果等，均应逐项记录。病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检

查。2(手术后记录包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。

(三)麻醉记录书写要求1(凡施麻醉均须填写麻醉记录单。2(麻醉记录单须由

麻醉者于麻醉前按规定逐条填写，以便核对患者和掌握整个手术麻醉过程的病情

变化。填写麻醉记录的要求麻醉前应记录体格检查、检验结果及各种

3(:(1)?

特殊检查中所见重要情况，术前的特殊治疗及其结果。?麻醉前用药的药名、剂

量、用法及疗程。?患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸，必要时包括体温、心

电图等。(2)麻醉过程中应记录?麻醉诱导是否平稳，不平稳时须记录其原因。?

按要求记录血压、脉搏及呼吸。?麻醉及手术起止时间，麻醉方法和麻醉药用

量。?椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉范围。?患者体位和术中改变体位情况。?

麻醉过程中的重要治疗，包括输液、输血及各种药物等，准确记录用量及时间，

药物记录全名或经公认的简名。?手术的重要操作步骤，如开胸、开腹，其他

特殊事项，以及术中意外事件，如大量失血、呼吸骤停、发绀、呕吐等。(3)手术

完毕时的记录?手术名称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。?输液、

输血、麻醉药总用量，术终时患者意识、反射、血压、脉搏及呼吸情况。(刘瀚)

二、普通外科病历举例入院记录张素玉，女58