《护理学基础》单元17 医疗和护理文件书写 教学课件.pptxVIP

护理学基础

目录第一章绪论第二章护理程序第三章医院和住院环境第四章入院和出院患者的护理第五章卧位与安全第六章医院内感染的预防与控制第七章药物疗法和过敏试验法第八章静脉输液和输血法

目录第九章生命体征的评估及护理第十章患者的清洁护理第十一章饮食护理第十二章排泄护理第十三章标本采集第十四章冷热疗法第十五章病情观察和危重患者的抢救第十六章临终患者的护理第十七章医疗和护理文件书写

单元十七医疗和护理文件书写

知识目标能力目标素质目标学习目标1.能复述护理文件记录原则；医嘱的种类、内容、执行及记录要求；护理记录书写内容、要求与方法。2.知道护理文书管理要求、病历排列顺序、病室报告和护理病历的书写方法。3.领会护理文书书写的重要意义。能够在老师的指导下完成各种护理记录单的填写记录。认识到护理文件的重要性和书写规范的必要性，建立自我保护的意识。

任务一医疗和护理文件的书写与管理

一、医疗和护理文件的重要性（一）提供信息医疗护理文件是关于患者病情变化、诊疗护理以及疾病转归全过程客观全面的及时动态记录，是医护人员进行正确诊疗、护理的依据，同时也是加强各级医护人员之间交流与合作的纽带。护理记录内容：如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、重危患者观察记录等，常是医生了解患者的病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。

一、医疗和护理文件的重要性（二）提供教学与科研资料标准完整的医疗护理记录体现出理论在实践中的具体应用，是最好的教学资料。一些特殊病例还可以作为进行个案教学分析与讨论的良好素材；完整的医疗护理记录也是科研的重要资料，尤其是对回顾性研究具有重要的参考价值。同时，它也为流行病学研究、传染病管理、防病调查等提供了统计学方面的资料，是卫生管理机构制定和调整政策的重要依据。

一、医疗和护理文件的重要性（三）提供评价依据各项医疗与护理记录，如护理记录单、危重患者护理观察记录等的书写可在一定程度上反映出一个医院的医疗护理服务质量，医院管理、学术及技术水平，它既是医院护理管理的重要信息资料，又是医院进行等级评定及对护理人员考核的参考资料。

一、医疗和护理文件的重要性（四）提供法律依据医疗护理记录是具有法律效应的文件，是法律所认可的证据。其内容反映了患者在住院期间接受治疗与护理的具体情形，在法律上作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验的证明。凡涉及以上诉讼案件，调查处理时都要将病案、护理记录作为依据加以判断。因此，只有认真对待各项记录的书写，对患者住院期间的病情、治疗、护理做好及时、完整、准确的记录，才能为法律提供有效的依据并保护医务人员自身的合法权益。

及时准确完整简要规范0304050102二、医疗和护理文件的书写原则护士在医疗与护理文件的记录和管理中必须明确准确记录的重要性，做到认真、细致、负责并遵守专业技术规范。医疗护理文件记录的原则包括：

三、医疗护理文件的管理要求医疗护理文件是医院重要的档案资料之一，是医护人员临床实践的原始记录，对医疗、护理、教学、科研、执法等方面都至关重要，所以无论是在患者住院期间还是出院后均应妥善管理。医疗护理文件的管理要求：（1）各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。（2）必须保持医疗与护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。（3）患者及家属不得随意翻阅医疗与护理文件，不得擅自将医疗护理文件带出病区；因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专人负责携带和保管。（4）护理文件应妥善保存，体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存。

三、医疗护理文件的管理要求（5）患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构有权复印或复制患者的体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。（6）发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录、各种检查报告单、医嘱单等，封存的病历资料可以是复印件，封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量控制的部门或者专（兼）职人员保管。

四、病案排列1.住院期间病历排列顺序：（1）体温单（按时间先后倒排）。（2）医嘱单（按时间先后倒排）。（3）入院记录。（4）病史及体格检查。（5）病程记录（手术、分娩记录单等）。（6）会诊记录。（7）各种检验和检查报告单。（8）护理记录单。（9）病案首页。（10）门诊或急诊病历。2.出院（转院、死亡）后病历排列顺序：（1）病案首页。（2）出院或死亡记录。（3）入院记录、病历。（4）病史及体格检查（5）病程记录、会诊记录。（6）各种