中医护理文件书写.ppt

6.每班护士在交班前须将本班病人病情和护理记录1次，以便下一班护士能全面了解和掌握病人情况。7.病人出院或死亡后应归入病案保存五、病室报告病室报告（交班报告）是由值班护士针对值班期间病室情况及病人病情动态变化等书写的书面交班报告，也是向一下班护理交待的工作重点。通过阅读病室报告，接班者可了解病室全天工作动态，病人的身心状况、继续观察的问题和实施的护理措施。（一）交班内容1.出院、转出、死亡病人注明离开时间病房时间，转出病人注明转往何院、何科；死亡病人注明抢救过程及死亡时间。2.新入院或转入的病人应报告入科时间病人主诉、主要症状、体征、既往史、过敏史、存在护理问题、给予的治疗和护理措施及效果等。3·危重病人应报告病人生命体征、神志、病情动态、特效的抢救治疗、护理措施及其效果、护理注意点等。4·已手术病人应报告施行何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室后情况；如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排尿、排气，各种引流管是否及通畅及引流液情况，输液、输血及镇痛药的应用等。5.预手术、预检查和待行特殊治疗的病人应报告须注意的事项、术前用药和准备情况等。6.产妇应报告产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露等情况。7.老年、小儿生活不能自理的病人应报告生活护理情况，如口腔护理。褥疮护理及饮食护理等。还应报告上述病人的心理状态和需要接班者重点观察项目及完成的事项；应根据不同的病人有所测重地书写具体内容；晚夜间记录注明病人睡眠情况。（二）书写顺序1.用蓝钢笔填写眉栏各项病室、日期、时间病人总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡人数。二、医嘱本医嘱时医生似定检查、治疗等计划的书面嘱咐，也是护士执行治疗等工作的重要依据，又是护士完成医嘱前后的查核依据。各医院医嘱的书写方法不尽一致。有的由医生将医嘱写在医嘱本上，护士按不同的医嘱内容转抄到医嘱单及执行单上，有的则由医生直接写在医嘱单上。医嘱本是医生为病人制定的各种诊疗措施的记录本。医生对病人所进行的一切治疗、饮食、检查，及其应准备的事项和通知出院日期等必须写在医嘱本上。一般是同一病区的医生合用一本。（一）医嘱的书写要求1.每日晨上时，由主班护士用蓝钢笔在医嘱下画一蓝线标记，并用蓝笔写“日间医嘱”及日期。夜班护士接班时用红笔在原医嘱下画一条红线标记，并写明“夜班医嘱”及日期。2.医嘱一律由医生用蓝钢笔书写，遇有错误下不可涂擦或划去，要用红色在原医嘱上重叠写“取消”并签名。开医嘱时必须详细填写病人姓名、床号、医嘱内容及签名。3.未执行的医嘱，需要修改或取消时，必须由医生与主班护士联系，并用红笔在原医嘱上重叠写“取消”并签名。但对部分已执行的医嘱，应另开停止医嘱，而且两次医嘱须同时抄录在医嘱单上。4.医嘱必须经医生签名后方可有效。一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，但仍须由医生及时补写在医嘱本上，对有疑问应查询清楚后执行。5.医嘱应每班查对、每周总查对一次，并用红笔填写查对时间和查对者姓名。6.凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。（二）医嘱的内容医嘱内容包括日期、时间、病人姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、给药途径、时间（或次数）。（三）医嘱的种类1.长期医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间即失效的医嘱。长期医嘱包括护理常规、护理级别、饮食、药物等。2.临时医嘱有效时间为24小时内，应在短时间内执行的医嘱，一般只执行一次3.备用医嘱分长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。（1）长期备用医嘱（Prn）：有效时间在24小时以上，病情需要时才执行的医嘱。医生应注明间隔时间，在注明停止时间后即失效。（2）临时备用医嘱（sos）在12小时内有效，病情需要时才执行，只执行一次，过期未执行自动失效的医嘱。（四）医嘱的处理方法1.长期医嘱由医生写在医嘱本上，注明日期和时间。护士将各种医嘱按项目分别转抄在长期医嘱单上，在医嘱本上打蓝“√”示以转抄。抄写在各种护理执行单上，在医嘱本上标记栏内划红“√”示以执行，转抄者签全名。2.临时医嘱护士执行后在医嘱本标记栏内用铅笔划“√”用钢笔注明执行时间并签名；然后转抄至病案的临时医嘱单上，在医嘱本上划蓝“√”示以转抄。3.备用医嘱长期备用医嘱可转抄在长期医嘱都单上，每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签名。临时备用医嘱可暂时不处理，待病人需要时