局部枸橼酸抗凝在高危出血危重症患者的应用护理.docxVIP

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局部枸橼酸抗凝在高危出血危重症患者的应用护理

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摘要:总结了21例枸橼酸抗凝床旁血液滤过患者的临床情况,通过对患者进行保持血管通路通畅、严密观察病人有无出血倾向、预防凝血、钙离子监测及输入调整、准确计算超滤量和不良反应处理对策的护理。患者未发生意外的严重出血，充分说明了局部枸橼酸抗凝在高危出血危重症患者的应用是安全的。

关键词：枸橼酸抗凝;床旁血滤;护理

KEYWORDS:citrateanticoagulation;bedsidebloodfiltration;nursing

持续性静脉-静脉血液滤过（continuousVeno-venoushemofiltration，CVVH）它是连续肾替代治疗（continuousrenalreplacement，CRRT）的一种治疗方法，其治疗范畴已扩大至整个危重病领域，适应于肾脏疾病及非肾脏疾病，对血流动力学影响小，可使机体内环境处于稳定状态。床边实施治疗，对患者的生理干扰性小，耐受性较好，而且不受年龄限制。但由于CVVH是一连续、长时间的治疗过程。血液在体外循环的抗凝是一非常棘手的问题，CVVH中如何进行有效、安全的抗凝，是一个技术难题[1]，如果抗凝技术选择不当，频繁的凝血、更换管路、滤器将会导致血液的损失、治疗时间缩短，以及治疗成本的增加；而过度抗凝将会导致患者出血，危及生命。对于伴有出凝血功能障碍或肝素诱导的血小板减少症患者，局部枸橼酸抗凝（RCA）已被证实成为CRRT时体外抗凝技术的最佳选择[2]。枸橼酸抗凝是一种新型的血滤时的抗凝方法,与传统的肝素抗凝方法相比,这种方法为局部抗凝,应用安全,显著降低了患者的临床出血风险；同时,由于抗凝效果好,明显延长了滤器的使用时间，降低了治疗费用,可以达到较好的临床溶质和水分清除的效果,具有较好的临床应用前景。

1资料与方法

1.1一般资料

收集我院重症医学科2011年1月-2013年3月由于各种原因采用枸橼酸抗凝血滤的患者21例,其中男12例,女9例,年龄34岁-75岁,平均(46.5±15.2)岁。患者急性重症胰腺炎术后11例,多发伤致急性肾功能衰竭者2例,妊高症手术后急性肾损伤者5例。体外循环膜肺氧合术后1例。

1.2方法

图1

1.2.1枸橼酸抗凝床旁血滤的实施:预冲前安装好管路,预冲检测达标后设置各泵的流速并连接到患者。预冲管路步骤:肝素钠100mg+0.9%生理盐水2000mL配置预冲肝素盐水;管模式为CVVH,血流速220mL/min,置换量2000mL/h,在外循环的动脉端(离心部分)输入适量的枸橼酸钠,同时在体外循环的静脉端(回心部分)或外周静脉输入适量的钙离子，连接管路到患者。

1.2.2枸橼酸和氯化钙泵入速度:枸橼酸初始泵入速度为180mL/h,氯化钙泵入速度为20mL/h,根据管路中钙泵前后血气中游离钙浓度进行泵入速度的调整。本组患者滤器后游离钙为0.4-0.6mmol/L外周血为0.8-1.1mmol/L。

2局部枸橼酸抗凝过程中的护理

2.1保持血管通路通畅的护理建立可靠的血管通路，本组患者都同一使用颈内静脉，由于颈内静脉血流量大，体位活动影响小，方便观察，能有效在治疗过程中因出血不畅而引起报警；一旦有管路不畅，当跨膜压高、静脉压高报警时及时回血，避免凝血。密切观察输液泵和ＣＲＲＴ机，及时处理报警，保证枸橼酸和钙离子准确输入。治疗中，有3例因翻身导致出血不畅而引起报警，但因及时处理，顺利完成治疗。

2.2严密观察病人有无出血倾向的护理密切监测患者置管处有无渗血，术后患者引流袋及胃管等引流液的颜色性、性质、量。本组患者做血虑前后引流袋胃肠减压、伤口周围未见异常出血增多，仅有3例患者血虑双腔置管处出现少许渗血，更换敷料并加压包扎后未出现再次渗血。

2.3预防凝血的护理应尽量避免在治疗过程中输注血液制品、脂肪乳剂、高渗葡萄糖等肠外营养液，以免增加血液黏滞度造成凝血。密切监测跨膜压(TMP)、滤器压(PFD)、动脉压(PA)、静脉压(PV)的变化，及时发现凝血的征兆（如滤器的中空纤维出现暗红色条纹，体外循环部分的血液颜色变暗，静脉壶里的血液可以见到血液红细胞和血浆分离分层）[3]，怀疑有凝血发生时应冲生理盐水200ml，及时更换管路。本研究中有3例患者需要输入全血，我们在输入过程中严格控制输入速度在30滴/min,结果未影响滤器和管路的寿命。

2.4钙离子监测及输入调整的护理滤器后静脉端采样（静脉血），血清游离钙浓度0.20-0.40mmol/L；动脉或外周静脉采样（循环血），血清游离钙浓度1.