SQ-04-绿色食品加工产品调查表0308.pdfVIP

CGFDC-SQ-04/2019

附件3

加工产品调查表

申请人（盖章）

申请日期年月日

中国绿色食品发展中心

CGFDC-SQ-04/2019

填表说明

一、本表适用于以符合绿色食品生产相关要求的植物、动物和

微生物产品为原料，进行加工和包装的食品，如米面及其制品、食用

植物油、肉食加工品、乳制品、酒类等。

二、本表一式三份，中国绿色食品发展中心、省级工作机构和

申请人各一份。

三、购买全国绿色食品原料标准化生产基地原料或绿色食品产

品分包装的申请人需填写此表。

四、本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理

由。

五、本表无盖章、签字无效。

六、本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规

范准确、印章（签名）端正清晰。

七、本表可从中国绿色食品发展中心下载，用A4纸打印。

八、本表由中国绿色食品发展中心负责解释。

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一加工产品基本情况

产品名称商标产量（吨）有无包装包装规格备注

注：续展产品名称、商标变化等情况需在备注栏说明。

二加工厂环境基本情况

加工厂地址

加工厂是否远离工矿区和公路铁路干线？

加工厂周围5km，主导风向的上风向20km

内是否有工矿企业、医院、垃圾处理场

等？

绿色食品生产区和生活区域是否具备有效

的隔离措施？请具体描述。

注:相关标准见《绿色食品产地环境质量》（NY/T391）

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三产品加工情况

工艺流程及工艺条件

各产品加工工艺流程图（应体现所有加工环节，包括所用原料、食品添加剂、加

工助剂等），并描述各步骤所需生产条件（温度、湿度、反应时间等）：

是否建立生产加工记录管理程序？

是否建立批次号追溯体系？

是否存在平行生产？具体原料运输、加工

及储藏各环节中进行隔离与管理，避免交

叉污染的措施。

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四加工产品配料情况

产品

年产量（吨）出成率（%）

名称

主辅料使用情况表

名称比例（%）年用量（吨）来源

食品添加剂使用情况

名称比例(‰)年用量(吨)用途来源

加工助剂使用情况

名称有效成分年用量(吨)用途来源

是否使