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燃气经营企业从业人员专业培训考核合格证书复检申请表

所属市县：

申请复检燃气企业名称

复检

人数

燃气经营许可证编号

燃气经营企业类型

管道燃气□瓶装燃气□汽车加气□

序号

姓名

性别

身份证

号码

证书编号

企业自查审核意见

符合复检条件

不符合复检条件

在岗履职严重不到位

对生产安全事故负有直接责任

未在规定期限内完成继续教育期满

其他违法违规行为

1

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2

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3

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4

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申请企业承诺

所提供的信息和证明材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律后果。

经办人签字：

公章

年月日

复主管部门复检意见

1.同意通过复检□

2.不同意通过复检□

公章

年月日

备注：此申请表由燃气经营企业负责填报。