建设工程质量检测机构资质申请表.docVIP

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建设工程质量检测机构

资质申请表

机构名称：

填报日期：年月日

中华人民共和国住房和城乡建设部制

一、检测机构法定代表人声明

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本机构填报的《建设工程质量检测机构资质申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

检测机构法定代表人（签名）：

检测机构（公章）：

年月日

注：检测机构为合伙企业的，法定代表人一栏填写执行事务合伙人（下同）。

二、机构基本情况

单位名称

成立日期

登记地址

联系电话

邮政编码

传真

电子邮箱

统一社会信用代码

登记机关

注册资本

登记类型

投资人（股东）及投资比例

法定代表人/执行事务合伙人

职务

职称

技术负责人

职务

职称

质量负责人

职务

职称

参保人员总数

专业技术人员数

中级职称人数

高级职称人数

人，其中正高级人。

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