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病历书写规范第2版pdf

一、前言

为确保医疗质量和病案管理的规范性，提高医疗服务水平，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病历书写规范第2版》。本规范对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行了详细规定，旨在加强病历管理，保障患者权益。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：病历应真实、完整、准确、及时地记录患者病情、诊断、治疗和护理过程。所有病历资料均应按照规定进行保存，确保可追溯、可查询。

2.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。纸质病历应存放于专门的病历柜内，确保安全、干燥、防潮、防虫蛀；电子病历应存储于医院信息系统，并定期备份。

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