中风康复病历模板.pdf

中风康复病历模板--第1页

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***镇卫生院病例首页

科别：中医科病房：2床号：2住院号：×××门诊号：

入院记录（第1次）过敏史：无

姓名：×××性别：男年龄：51岁籍贯：郏县×××镇×××村

职业：农民婚配：已婚民族：汉族入院日期：2012-8-14-14:00

现在住址：郏县×××镇×××村病史采集日期：2012-8-14-14:00

联系人姓名：×××与病人关系：配偶病史陈述者：本人

联系人住址：×××镇×××村电话：×××可靠程度：可靠

主诉：左侧肢体活动不便1年余。

现病史：1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症

状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部SCT示：脑梗塞，经住院治疗10

天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者

为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”

收住。现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。

既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、

结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食

物过敏史。

个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，

无烟酒及其他不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1儿1女均体健。

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家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。

中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面色苍白。舌质暗红，苔薄白，脉细

涩。

体格检查

T：36.6℃P：80次/分R：20次/分BP：140/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。

舌质暗红，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅

表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等

圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压

痛。口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲

状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼

吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率80次/分，

心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触

及肿大，墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩

击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查：二

阴未查，排泄物未见。神经系统检查：生理反射存在，病理反射：右巴氏征（+）

专科检查：记忆力，计算力正常，定向力可，左上肢肌力4级、左下肢肌力