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阜平县医院临床路径与单病种质量管理制度

（2014年修订）

第一章总则

第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导各科室更好的开展临床路径

工作，根据卫计委《临床路径管理指导原则》等文件要求，特制定本管理制度。

第二条各科室临床路径工作依据此制度执行。

第二章临床路径的组织管理

第三条临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别任

正、副主任及各临床及医技科室主任、相关职能科室主任及专家委员会成员任成

员。

第四条管理委员会履行以下职责：

（一）临床路径开发与实施的规划和相关制度；

（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

（三）确定实施临床路径的病种；

（四）审核临床路径文本；

（五）组织临床路径相关的培训工作；

（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。

第五条临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能

部门（医务科、护理部、财务科）主任任成员。指导评价小组日常工作由医务科

负责。

第六条指导评价小组履行以下职责：

（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；

（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；

（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；

（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

第七条各科室成立实施小组，由实施临床路径的临床科室主任任组长，护

士长任副组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实

施小组履行以下职责：

（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药剂科、检验科、放射科、

超声科、财务部等制订临床路径文本；

（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的

实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

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第八条各科室实施小组设立个案管理员，由临床科室副主任担任。个案管

理员履行以下职责：

（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；

（二）牵头临床路径文本的起草工作；

（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变

异，加强与患者的沟通；

（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径

修订的建议，并向实施小组报告。

第三章临床路径的选择与制订

第九条各科室应当按照以下原则选择实施临床路径的病种：

（一）外科专业以卫计委《外科10个病种县医院版临床路径》并结合本院

实际情况选择5个以上病种进入临床路径（本院现已开展结节性甲状腺肿、急性

阑尾炎、股骨干骨折、腹股沟疝、下肢静脉曲张、良性前列腺增生、高血压