委托会诊协议书.pdf

委托会诊协议书--第1页

委托会诊协议书

委托会诊协议书

甲方：(患者姓名、性别、年龄、身份证号码)

乙方：(医疗机构名称、法定代表人、地址、电话、邮编)

鉴于甲方（患者）希望就其所患疾病进行乙方（医疗机构）的

会诊，并达成一致意见，甲乙双方依法自愿达成如下协议：

一、会诊事宜

1.甲方的基本情况：

姓名：

性别：

年龄：

身份证号码：

联系电话：

住址：

2.乙方的基本情况：

医疗机构名称：

法定代表人：

地址：

联系电话：

邮编：

3.会诊目的：（明确甲方希望会诊的具体疾病或问题）

委托会诊协议书--第1页

委托会诊协议书--第2页

二、委托会诊的范围及程序

1.乙方将会为甲方提供以下服务：

（1）根据甲方的主诉、病史及体征，进行详细的检查、检验

及相关医学影像学检查；

（2）对甲方的病情进行综合评估和诊断，给出专业意见和建

议；

（3）若需要进一步的治疗或手术，将给予相关的治疗计划或

手术方案；

（4）协助甲方就病情向其他医学专家或机构进行会诊或转诊。

2.甲方在接受乙方会诊过程中，需按照乙方医疗机构的规定配

合医学检查、治疗和康复等工作，并遵守医师的嘱咐和医疗团

队的配合。

三、隐私保护及信息使用

1.乙方将对甲方的个人信息严格保密，并且不得以任何形式泄

露或向任何第三方披露。除非获得甲方的书面授权或法律法规

规定的其他情形。

2.在会诊过程中，乙方可能会根据甲方的要求与其他专家或医

疗机构交流或咨询，以获取更全面、准确的诊疗意见。乙方承

诺将对这些信息进行合理的使用，同时也要求相关的专家或医

疗机构保护甲方的隐私。

四、费用支付及争议解决

1.甲方在接受乙方会诊服务时，需要支付以下费用：（具体列

出费用明细，包括会诊费、检查费、治疗费等）

委托会诊协议书--第2页

委托会诊协议书--第3页

2.甲方应按时支付费用，乙方将提供相应的发票或收款凭证。

3.若因会诊过程中产生争议，甲乙双方同意通过友好协商解决。

如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼解

决。

五、协议变更和解除

1.本协议的变更和解除必须经过甲乙双方协商一致，并以书面

形式进行。

2.甲方或乙方可根据会诊情况的变化、法律法规的调整等原因，

提出变更或解除本协议的请求。

六、法律适用和争议解决

1.本协议的解释和适用以中华人民共和国法律为准则。

2.如因本协议发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决。

协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼解

决。

七、其他约定事项

1.本协议一式两份，双方各执一份，具备同等法律效力。

2.对本协议的补充和解释，双方可以签订书面补充协议，补充

协议与本协议具有同等法律效力。

委托会诊协议书--第3页

委托会诊协议书--第4页

甲方（患者）签字：日期：年月日

乙方（医疗机构）签字：日期：年月日

委托会诊协议书--第4页