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编号：

吴阶平医学基金会

临床科研专项资助基金申请表

项目名称

申报者

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申请日期

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一、基本情况

名称

类别申请赞助金额（万元）

研主题词申报名称1

究申报部门学科名称2

课起止年月年月至年月实验动物普通级清洁级SPF级

题所用实验室一级二级三级实验动物设施普通级清洁级SPF级

省部重点国家重点

预期研究结果论文著作软件标准新技术新疗法新药（报临床报生产再评价）

新治疗方案新病例新设备新器械其他

承担单位名称性质

单位地址邮编

申请人姓名性别职务电话

所承担的任务电子信箱

姓名身份证号学位职称所在单位

课

题

组

主

要

总人平男女高中初其他院博士硕学其他

成数均级级级士后士士

年

员龄

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二、研究目标、设计方案

1、拟解决的问题及研究目标

2、研究思路（工作假说）

3、研究内容、研究方法、技术路线、设计方案

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三、研究基础、可行性论证

1、课题相关的以往研究工作摘要（只需列明题目、发表论文出处、第几完成单

位、研究内容论点和创新点摘要。）

2、查新线索报告（或专利检索报告）结论

3、本课题将使用的主要科研设备、仪器、试剂、实验动物等条件

名称规格产地生产商操作部门备注

4、课题特色、创新点及可行性分析

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