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大连市工伤职工停工留薪期确认通知书

工伤认定编号：

职工姓名：居民身份证号：

根据《大连市工伤职工停工留薪期目录》，确认该职工停工留

薪期为，自事故之日起至年月日止。

工伤职工伤情尚未稳定，不能恢复工作仍需治疗的，应在期满

前5个工作日内向用人单位提出延长停工留薪期的书面申请，并提

交工伤协议医疗机构出具的诊断证明。经用人单位同意后，可以延

长停工留薪期。

用人单位对工伤职工申请延长停工留薪期有异议的，应在接到

书面申请7个工作日内，向市劳动能力鉴定委员会申请确认。

市劳动能力鉴定委员会作出工伤职工伤残等级鉴定结论后，停

工留薪期即满，停发原待遇，享受伤残待遇。停工留薪期满后仍需

治疗的，由市劳动能力鉴定委员会予以确认。确认需要继续治疗

的，享受工伤医疗待遇，但不享受停工留薪期待遇。

工伤职工签字：用人单位印章：

本通知书一式二份，用人单位、工伤职工各执一份。

工伤职工停工留薪期目录

一、目录说明

1、本目录所确定的停工留薪期参考了有关省市的目录，所确

定的停工留薪期，在《工伤保险条例》规定的期限内作了相对宽松

的设定。在目录制定中征询了大连医科大学附属第一医院、大连医

科大学附属第二医院、大连市中心医院、大连大学附属中山医院、

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大连市第三人民医院、大连市友谊医院、大连市口腔医院、大连市

第四人民医院、大化集团有限责任公司医院、大连中爱眼科医院等

多家医院的意见，经医疗卫生专家组成的专家组审核制定。

2、本目录中的停工留薪期是针对身体的不同部位遭受原发性

损伤后，进行治疗和休息的时间。停工留薪期的延长和缩短，依据

《大连市工伤职工停工留薪期管理办法》的有关规定执行。

3、本目录包含外伤和职业病两个分目录，外伤目录中伤害部

位按国际疾病分类（ICD-10）中的损伤类型，分为头部损伤，颈部

损伤，胸部损伤，腹部、腰背、和骨盆损伤，肩和上臂损伤，肘和

前臂损伤，腕和手损伤，髋和大腿损伤，膝和小腿损伤，踝和足损

伤，身体多部位损伤，躯干、四肢或未特指部位损伤，异物滞留，

烧伤和腐蚀伤，冻伤等十五类，共列伤害部位441条，各伤害部位

编码是按ICD-10中的编码进行编排。职业病目录包含236条职业病

损伤类型。

4、每一部位的损伤基本上均按浅表损伤，开放性伤口，骨

折，关节脱位和韧带的损伤、扭伤，神经和脊髓损伤，血管损伤，

内部器官损伤，肌肉和肌腱损伤，挤压伤和切断伤划分。

5、浅表损伤包括：(1)擦伤；(2)挫伤（包括青肿和血肿）；(3)

浅表异物所致的损伤不伴有大的开放性伤口。

6、开放性伤口包括：(1)动物咬伤；(2)切割伤；(3)撕裂伤；(4)

穿刺伤。

7、骨折包括：(1)闭合性骨折（粉碎型、压缩型、掀起型、裂

缝型、青枝型、嵌入型、线型、行军型、单纯型、骨骺滑脱型、螺

旋型）；(2)开放性骨折（哆开型、感染型、枪弹型、穿刺型）。

8、脱位、扭伤包括：关节（囊）以及韧带的(1)撕脱；(2)撕裂

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伤；(3)扭伤；(4)创伤性（关节积血、破裂、不全脱位、撕裂）。

9、神经和脊髓损伤包括：(1)脊髓的完全性或不完全性损伤；

(2)神经损伤；(3)创伤性（神经切断、脊髓出血、麻痹、截瘫、四肢

瘫