无犯罪记录证明申请表填写模板.pdf

无犯罪记录证明申请表填写模板--第1页

无犯罪记录证明申请表填写模板

无犯罪记录证明申请表填写模板

范本1

居民无犯罪记录证明申请表（A面）

申请

人基

本情

况

姓名

张媛媛

性别

女

籍贯

湖北

联系电话

138968xxxx

身份证号码

xxx

护照号

无

工作单位

湖北省武汉市大成广告传媒公司

户籍地

湖北省武汉市咸丰县活龙坪乡

现住址

湖北省武汉市解放路

代理人情况

姓名

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与代理

人关系

身份证号码

联系电话

用途

违法犯罪情况

无

申请人承诺

我谨声明，我已如实和完整的填写了上述内容，并承诺对填报不实、不完整，

以及不按填报用途使用“证明”造成后果，负全部法律责任。

申请人签字：日期：

填表说明

1、户籍住址变动情况专栏请注明具体时间、详细地址、所属派出所；

2、申请依据及用途专栏请详细写明申请无犯罪记录证明的法律依据、理由及

用途；

3、违法犯罪情况专栏请如实、全面填写违法犯罪情况，包括涉嫌的正在侦查、

起诉、审判过程中的的犯罪情况

4、填报不实的一经发现，公安机关有权终止办理，已经出具证明的，公安机

关有权告知有关单位或组织真实的情况。

居民无犯罪记录证明申请表（B面）

延期

调查

审批

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延长原因：

建议延长（）日开展核查。

民警签字：

日期：

所领导签字：

日期：

核查

情况

核查

结果

审批

民警签字：

日期：

派出所领

导意见

所领导签字：

日期：

范本2

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