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康复医学住院病历书写及说明

广东省医学会物理医学与康复学分会

(执笔:向云,杨万章,张鸣生,白利明)

按语:本病历模板及书写说明数易其稿,并于2011年5月6日至8日由广东省医

学会物理医学与康复学分会组织专家，并邀请湖南、湖北、吉林部分专家和一线

医生齐聚深圳，认真分析了目前康复医学病历书写存在的问题以及对康复医学病

历管理质量带来的许多现实问题，讨论了由深圳市第六人民医院康复医学科负责

起草的住院康复病历模板，提出了很多宝贵的修改意见，再次修改后，已经在广

东省物理医学与康复学年会宣读并提交全国相关专业年会，希望广泛征求意见，

早日形成具有康复医学特点的通用病历，为考核不同医院康复医学科管理质量提

供依据。本病历书写模板严格依据卫生部2010版《病历书写基本规范》的主要

原则，在不违背规范基本要求的前提下，尽量突出康复医学的特点，涵盖康复医

学的各主要分支如偏瘫、截瘫、脑瘫、骨关节活动障碍等，使病历既具有共性，

又具个性和使用的灵活性。

一、康复医学病历书写说明

（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、

籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史：

1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部

位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检

查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）

以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小

便、体重等情况。

6.发病以来ADL能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如

厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、

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疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，

职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录

患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。

患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。为

ICF的应用和记录提供“环境和参与”资料。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女

性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），

月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗

传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、

血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸

廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，

神经系统等。