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OT康复评估量表--第1页
文山州人民医院康复医学科
脑卒中作业治疗评估、计划记录表(OT)
科别住院号入院日期：年月日
姓名性别/年龄床号
部门………主管医生签名：主管护士签名：
职业………………婚姻状况………
教育程度患侧：左右
利手：左右测试日期:
检查者:……………/…………..
目前诊断既往史:
发病(受伤)时间:年月日脑损伤
入院时间：年月日手术
诊断脑炎
病因高血压
中风糖尿病
脑损伤心脏病
肿瘤其他（特殊疾病）
车祸
跌倒
其他（特殊）
1
OT康复评估量表--第1页
OT康复评估量表--第2页
文山州人民医院康复医学科
评估结果
日期（发病第几周）年月日（第几周）年月日（第几周）年月日（第几周）
1、意识水平清醒嗜睡朦胧清醒嗜睡朦胧清醒嗜睡朦胧
2、
认知功能（MMSE）总分（/30）无明显认知障碍总分（/30）无明显认知障碍总分（/30）无明显认知障碍
时间定向正常受损正常受损正常受损
短时记忆正常受损正常受损正常受损
跟随指示正常受损：跟随0/1/2正常受损：跟随0/1/2正常受损：跟随
个指令个指令0/1/2个指令
专注力正常受损正常受损正常受损
3、触觉正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏
患温度觉正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏
肢上肢本体感觉正常减弱消失正常减弱消失正常减弱消失
感下肢本体感觉正常减弱消失正常减弱消失正常减弱消失
觉实物觉试验/5/5/5
功患侧忽略正常视觉忽略偏身忽略正常视觉忽略偏身忽正常视觉忽略偏身忽
能略略
4、口及面部肌正常受损正常受损正常受损
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