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诊所医保规章制度

诊所医保管理工作制度

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院

实际,特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时,应核对医疗保

险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时,告知患者不能

以医保手册上身份开药、诊疗,严格把关,遏制冒用或借用医保

身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史,严

禁弄虚作假。

二、严格执行《XX省基本医疗保险药品目录和医疗服务

项目目录》,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供

自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同

意,并在病历中签字确认,否则,由此造成病人的投诉等,由相关责

任人负责自行处理。

三、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方

不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配

药量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。

四、严厉按规定审批。医疗保险限制药品,在符合医保限

制规定的前提下,同时须经过审批同意方可进医保使用。否则,

一律公费使用,并做好病人告知工作。

五、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记

录参保病人的门诊病历,各种意外伤病人,在门、急诊病历中必

须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

六、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现

象。

七、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策,

定期对医保工作进行检查公示,对最新医保政策、文件等及时

组织进行院内组织研究。

八、办理中心所提供的终端软件,要妥帖维护；医保新政

策出台,按请求及时下载和修改程序,及时上传下载,确保医保数

据平安完全,为参保病人提供全天候持卡就诊服务。对违反以

上制度规定者,按职工奖惩条例处理,并全额承担医保拒付款。

医保办工作制度

1、认真贯彻执行国家、劳动保证部分颁布的城镇职工医

疗保险各项配套政策和办理办法。

2、不断提高基本医疗保险管理服务水平,努力为广大参保

患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下,认真遵守《医疗定点机构服务协议

书》的各项规定,严厉按照协议请求开展医保办理工作。

4、严厉按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行办理

制度》规范工作行为,闇练掌握操作规程,认真履行岗位职责。

5、坚持数据备份制度,保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作,月终按照上传总额结

回费用。

医保办工作职责

1、认真贯彻执行医疗保险法令法规和政策,建立健全医保

工作的规章制度。

2、努力研究、宣传医保政策规定,提高业务素质。积极主

动的支持、配合和协调医保部门的各项工作,并结合实际运行

情况提出意见和建议。

3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心,参保职

工、医院等多方面的关系,为医保患者营造一个通畅的绿色就

医通道。

4、根据有关医保文件精神,严格掌握医保病种范围和用药

范围,确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

5、规范医疗行为,确保医疗安全,保证工作序的运行。

6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护,保证计算

机硬件、软件和系统的正常运行。

基本医疗保险办理规定

1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符,病与症相

符,所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符,药品与需要的数

量相符,使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时,如发现所持证件与身份不符,应扣留卡,

并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别,发现因斗殴、酗酒、违

法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者

使用医保卡就诊应及时通知医保办。

4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管

理规定,依据诊断标准客观做出诊断,不得随意降低标准或弄虚

作假。正确使用特定病种门诊病历处方,认真做好记录。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗。

应征得参保人员或其家属同意,未经参保人员同意和签定协议

的,由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。

6、医保目录内的同类药品由若干选择时,在质量标准相同

的情况下,应选择疗效好、价格较低