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规范诊疗行为自查报告（精选4篇）

规范诊疗行为篇1

根据上级下发的《北京市卫计委关于开展区医疗中心及基层医疗

机构医院感染专项督导的通知》，我社区卫生服务中心组织人员对各

科室进行了认真自查。现总结报告如下：

一、自查结果

1.我院已经成立了医院感染管理小组，全面负责医院感染监控管

理工作，制定了医院感染三级管理体系，明确了各小组成员的，制定

了医院感染管理制度、监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实

医院感染监控措施，定期或不定期在全院范围内进行医院感染监测。

每月进行一次院感质控并有登记。

2.加强对重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科、口

腔科、妇科等科室的感染质控工作。

3.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。

并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液

更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作。

4.按照医疗废物处置规范，与北京二清集团签订医疗废物转运协

议，按照规范流程收集、暂存、转运医疗废物，并做好交接记录，确

保我院医疗废物处理流程规范到位。

5.治疗室、换药室、注射室日常做好清洁卫生及空气、物表消毒

工作，并做好登记。工作中严格执行和操作流程，每月做好空气培养

工作。

6.口腔科严格遵守口腔科消毒规范及口腔科诊疗器械消毒隔离制

度，做到一人一机，进入口腔内的所有诊疗器械必需达到一人一用一

灭菌的要求，工作人员做好个人防护。

7.医院感染管理小组对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处

理履行监督检查职责。凡购入我院使用的一次性医疗卫生用品“三证”

齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。药

库建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。一次性

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医疗用品使用后采取毁形消毒措施。

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题

1.手卫生依从性不高

2.干手设备不完善

3.缺少医用织物管理制度

4.缺少医院感染管理委员会会议记录

三、医院感染管理下步及整改措施

1.进一步抓好宣传教育、培训工作，加强医院感染的基础知识及

手卫生知识提高医务人员手卫生依从性。

2.配备一次性干手巾。

3.制定医用织物洗涤制度及管理制度。

4.定期召开医院感染委员会议，并及时进行记录。

规范诊疗行为自查报告篇2

参加国家卫计委组织的关于“陕西血液透析丙肝感染事件及专项

检查”电视电话会议后，我院领导高度重视，及时成立医院血液透析

及医院感染自查领导小组，及时安排自查自纠，现将自查情况汇报如

下：

一、科室布局流程标识方面

布局合理，人、物和洁、污流向满足工作需求，每个透析单元设

置符合要求，水处理间合理，有专门配液间和配液桶处理间。各项操

作规范。

二、医院感染管理制度和消毒管理制度落实情况

严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度、无菌技术操作规程

和标准预防措施。患者接受透析治疗前须检测传染病，每半年复检一

次。我院目前透析病人均为正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等传

染病患者建议转至传染病医院进行透析治疗。我院患者均使用一次性

血液透析器、透析管路，不存在