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高血压脑梗胃炎--第1页

首次病程记录

患者xxx，女，66岁，退休。因“发现血压升高2+年，头昏、双下肢乏力1+

周”于2015-05-26入院。

一、病例特点：

1.发现血压升高2+年，头昏、双下肢乏力1+周

2.患者2+年前于无明显诱因出现头昏，无明显头痛、肢体活动及意识活动障碍，

就诊我院诊断“高血压、脑梗塞”，血压峰值达180/110mmHg，长期服用“马来

酸依那普利分散片5mg1次/日”控制血压，诉血压控制良好。1+周前患者无明

显诱因出现头昏、双下肢乏力，为求诊治入科。

3.既往史：“慢性胃炎”病史5+年；1+年前曾行冠状动脉造影检查未见异常。

4.体格检查：T36.5℃，P61次/分，R18次/分，Bp130/75mmHg。神清，颈静脉无

怒张，口唇无发绀；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率61次/分，律齐，

各瓣膜听诊区未闻及明显杂音；双下肢无水肿；生理反射存在，病理征未引出。

5.辅助检查：随机血糖：5.4mmol/L心电图：1.窦性心律HR:61次/分2.心电轴

-4°

二、初步诊断及诊断依据：

1.原发性高血压3级极高危组

诊断依据：患者既往高血压病史2+年，长期药物控制，血压峰值180/110mmHg，

符合高血压3级诊断标准，结合患者有脑梗塞病史，有靶器官损害，故分级定为

极高危组。

2.脑梗塞

诊断依据：根据既往病史，病后有头昏、记忆减退表现，进一步完善头颅CT检

查明确。

3.慢性胃炎

诊断依据：根据既往病史考虑。

三、鉴别诊断：

1.嗜铬细胞瘤：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面

色苍白。在发作期间可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏

仁酸，如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。

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2.肾实质性高血压：多见于慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病等，该病出现血压升

高，同时伴血肌酐升高、蛋白尿、血尿和贫血。可出现双下肢水肿，完善肾功能、

尿液检查。

四、诊疗计划：

1.按内科护理常规、一级护理；积极完善三大常规检查、心功能酶、心电图、心

脏超声等相关检查；予吸氧、低盐低脂饮食；向患者及家属交代病情；

2.控制血压：马来酸依那普利分散片5mg口服1次/日；

3.抗血小板聚集：阿司匹林100mg口服1次/日；

4.调脂稳定斑块：阿托伐他汀片10mg口服1次/日；

5.改善循环：谷红注射液5ml静滴1次/日；

6.清除氧自由基、营养脑细胞：依达拉奉30mg静滴1次/日；

7.保护胃粘膜：泮托拉唑60mg静滴1次/日。

入院第二日；日常病程记录

今晨查房患者仍感头昏、下肢乏力、视物模糊，无头痛、眩晕、恶心、呕吐

等不适。查体：Bp120/75mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率63次/

分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音；双下肢无水肿；生理反射存在，病理

征未引出。今请示李德林主治医师指导进一步治疗。

李德林主治医师查房记录

今李德林主治医师查看病人后分析：

一、病例特点：

1.发现血压升高2+年，头昏、双下肢乏力1+周；2.患者2+年前于无明显诱因出现

头昏，无明显头痛