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护理不良事件总结分析

护理不良事件总结分析

2013年护理不良事件事件总结分析

未进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，

降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进

行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、

制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续

改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反

三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下:

一、总体不良事件发生情况:

(一)本季度共有护理不良事件40例，其中压疮3例、跌倒1例、

漏用药3例、投诉3例、输液反应1例、输血反应4例、锐

器伤1例、管道脱落6例、错用药5例、其他12例。具体统

计如下:

1、本年度护理不良事件分析图表:

压疮跌倒投诉管道锐器输液输血漏用错用其他脱落伤反应反应药

药一季度二季度三季度四季度合计与占比

2、本年度护理不良事件季分析图表:

2013年1-12月不良事件统计90

80

70

60一季度

50二季度

40三季度

30四季度20

10

第一季度第二季度第三季度第四季度

3、本年度护理不良事件类型分析图表:

2013年1-12月护理不良事件类型统计

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100

80

60东部

西部40北部

20

0第一季度第三季度

(二)、2013年各科室护理不良事件上报情况:

内一科:内二科:内三科:外一科:外二科:外三科:妇产科:儿科:急诊儿

科:

手术室:供应室:ICU:血透室:如图:

100

80

60东部

西部40北部

20

0第一季度第三季度

二、护理不良事件原因分析:

1、护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对

护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教

育内容，抱着侥幸心理。

2、护理人员巡视不到位，未严格执行交接班。

3、环节因素:地面凹凸不平(地板胶与地板胶衔接处)。

4、病人及陪护家属缺乏引流管护理常识，对留置管道的目的及重

要性不重视。病人的依从性缺乏、情绪不稳定，剧烈咳嗽导致胃管和

十二指肠营养管咳出部分后，患者自觉不适后拔出。

5、输血反应详见输血科分析报告(附后)。

6、输液反应详见药事管理委员会分析报告(附后)。

7、护理人员职业暴露详见医院感染管理科分析报告(附后)。三、

改进措施:

1、加强专科知识健康宣教，告知病人插管胃管和十二指肠营养管

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有一定不适，让病人及家属认识到留置管道的目的及重要性，争取其

主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。

2、护理人员加强巡视，严格交接