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慢性病健康管理项目实施方案

为建立健全符合我县经济社会发展水平的全县慢性

病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要

健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性

病，结合我县实际情况，制定本实施方案。

一、项目目标

（一）总目标：

通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居

民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危

险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

（二）年度目标：

1．慢性病病人规管理率≥60%（慢性病病人包括高血压、

糖尿病、肿瘤、精神病）

慢性病病人规管理率=（规管理的病人数/辖区应规管理

的慢性病病人总数）×100%

2．高血压患者管理率≥60%

高血压患者管理率=（高血压发现并进行登记的患者数/

辖区估计的患者数）×100%

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3.高血压患者规管理率≥60%

高血压患者规管理率=（按照要求纳入规管理的患者数/

高血压发现并进行登记的患者数）×100%。

4．管理人群血压控制率≥30%

管理人群血压控制率=（最近一次随访血压达标人数/

已管理的高血压人数）×100%。

5．糖尿病患者管理率≥60%

糖尿病患者管理率=（糖尿病发现并进行登记的患者数/

辖区估计的患者数）×100%

6．糖尿病患者规健康管理率≥60%

糖尿病患者规健康管理率=（按照要求纳入规管理的患

者数/糖尿病发现并进行登记的患者数）×100%。

7．管理人群血糖控制率≥30%

管理人群血糖控制率=（最近一次随访空腹血糖达标人

数/已管理的糖尿病患者人数）×100%。

二、项目容

1．高血压患者管理

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早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规管理

和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延

缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。

（1）高血压患者发现

发现途径：

①机会性筛查

就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高

血压患者。

社区血压测量点：如在社区的药店、居委会等场所设置

血压测量点，增加检出机会。

②重点人群筛查

35岁及以上居民首诊测血压；

高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。

③人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测

量和询问，发现患者。

④健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时

查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。

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⑤通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。

（2）高血压患者的规管理

对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档

案，每年提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、

进行血压、心率测量等检查和评估，做好