工伤事故结案审批表.doc

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工伤事故结案审批表

事故单位名称

事故发生的时间

年?????月?????日?????时?????分

事故发生的工程名称

事故类别:??????????事故原因:??????????

其中直接原因:????????事故严重等级:

受伤人员情况

姓名

性别

年龄

文化程度

用工形式

工种

级别

工种工龄

安全教育情况

受伤部位

伤害程度

损失工作日

备??????注

本次事故经济损失(元):????????;其中直接经济损失(元):

事故经过

事故原因

分析

预防事故重复

发生的措施

事故责任分析和责任者的处理意见

单位负责人:????????填报人:??

??????

填报日期:??年???月???日

主管部门

意见

主管部门(盖章)???????????????年???月????日

结案审批部门

意见

结案审批部门(盖章)???????????年????月????日

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