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工伤事故结案审批表
事故单位名称
事故发生的时间
年?????月?????日?????时?????分
事故发生的工程名称
事故类别:??????????事故原因:??????????
其中直接原因:????????事故严重等级:
受伤人员情况
姓名
性别
年龄
文化程度
用工形式
工种
级别
工种工龄
安全教育情况
受伤部位
伤害程度
损失工作日
备??????注
本次事故经济损失(元):????????;其中直接经济损失(元):
事故经过
事故原因
分析
预防事故重复
发生的措施
事故责任分析和责任者的处理意见
单位负责人:????????填报人:??
??????
填报日期:??年???月???日
主管部门
意见
主管部门(盖章)???????????????年???月????日
结案审批部门
意见
结案审批部门(盖章)???????????年????月????日
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