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门诊感染管理制度

一、门诊感染管理委员会工作制度

1、门诊感染管理委员会在负责人或业务负责人的直接领导下开展工作。

2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《门诊感染管理办法》等有关规定，制定全院门诊感染控制规划，管理制度并组织实施。

3、认真履行职责，建立建全门诊感染管理的各项规章制度：建立门诊感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

4、对门诊感染管理科拟定的全院门诊感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

5、定期召开门诊感染管理工作会议，研究、协调和解决有关门诊感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

二、门诊感染管理工作制度

1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。

2、负责拟定院感工作计划，提交主管负责人审批后，组织实施；负责拟定科室门诊感染工作制度，并督促执行。

3、每月一次做好门诊病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。

4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。

5、每月对门诊感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。

6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间门诊感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。

7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。

8、发生门诊感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管负责人请示汇报。

9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制门诊感染的目的。

10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入门诊。

11、定期（每月或每季度）将门诊感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

12、每年有计划地完成门诊感染管理知识的培训，提高医务人员门诊感染控制知识和业务水平。

13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。

三、门诊感染监测管理制度

1、各科室应加强门诊感染管理工作，严格执行门诊感染各项规章制度。

2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科门诊感染存在问题。

3、各科室要重视门诊感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。

4、掌握《门诊感染诊断标准》，提高门诊感染诊断水平，有效预防和控制门诊感染。

发现门诊感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：

（1）门诊感染发病率≤8%，漏报率≤10%。

（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100%

（3）紫外线照射强度不得低于70uW/cm2。新进灯管≥90uW/cm2

5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。

6、对重点区域，重点部位的门诊感染的预防和控制措施要符合门诊感染管理办法的有关要求。

7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，

8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。

四、门诊感染病例监测、报告制度

1、临床主管医生要认真学习掌握《门诊感染诊断标准》，并按照《门诊感染诊断标准》进行门诊感染病例初步诊断。

物品。

7、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。

8、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。

八、消毒药械门诊感染管理制度

1、门诊感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

2、门诊感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报门诊感染管理委员会并提出改进措施。

3、采购部门应根据临床需要和门诊感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告门诊感染管理科。

5、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

九、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、门诊所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。

2、门诊感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3、门诊采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在门诊感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。