我国分级诊疗的三方主体建设探讨-基于医院、患者和政府的视角(2006-).docx

??

?

??

我国分级诊疗的三方主体建设探讨

基于医院、患者和政府的视角（2006~）

?

??

?

?

?

?

?

?

?

???

?

?

?

?

?

2006年国家开始正式提出分级诊疗以后，分级诊疗作为我国医疗体制改革的重头戏成为社会关注的热点。2015年颁布的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《意见》）明确指出了到2020年分级诊疗制度建设的十个标准与目标，这便成为我国在分级诊疗制度建设和实施中的一面“旗帜”。由于我国长期以来存在“看病难、看病贵”问题，《意见》为我们指明了医疗卫生事业的发展道路和方向。

一文献回顾

分级诊疗缘于“二战”后控制医疗费用上涨的一种做法，而后被推广使用。世界上多个国家在“二战”后开始了分级诊疗的尝试，主要形成了以苏联为代表的行政化层级制度模式；以英国和荷兰为代表的强制“守门人”模式；以其他北欧国家为代表的同级政府支付的“守门人”模式；以法国、土耳其为代表的激励型“守门人”模式（张皓，2017：36）。不同模式的分级诊疗利弊都比较明显，所以，医疗费用控制一直困扰着世界上绝大多数国家。

新中国成立后，我国实行的城乡分割、行业分割的医疗保障制度，实则为分级诊疗雏形。只是这是靠严格的身份限制来分配医疗资源，使不同人群生病后到不同的医疗机构就诊。但是，长期形成的医疗卫生系统资源配置弊端越来越明显：基层医疗卫生资源短缺、基础医疗机构服务能力薄弱、患者就医观念不合理、医患关系紧张等（陈睿莹，2016：7～10）。2017年1月9日，国务院发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》明确提出，“十三五”期间，要在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等五项制度建设上取得新突破。

从我国当前所颁布的文件来看，“分级诊疗”的名词解释从严格意义上来说是不存在的。但是习惯上我们把分级诊疗定义为：根据疾病医治的难易度和所得疾病的轻、重、缓、急进行层次分级，各个层次的医疗机构根据安排，承担各种范围内的疾病治疗，以便加强各级医疗机构之间的分工协作，同时节约了医疗资源，向“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、急危重病和疑难杂症不出省”的目标奋斗（杨坚等，2016：1～5）。在我国，分级诊疗政策的实施主要是为了合理、有效地配置卫生医疗资源，保持各个级别的医疗机构之间资源共享的平衡，充分利用城乡医疗体系的合理构架，促进医疗卫生资源利用率的有效提高，根据“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的具体指导方针，努力实现国家对国民健康保障所提出的承诺。

国外的分级诊疗同样没有严格意义上的定义，而且由于各个国家的历史文化、传统习惯等的不同，分级诊疗实施的方式和方法也各不一样。英国是西方分级诊疗的成功典范，英国关于分级诊疗的大致定义是：以基层首诊为核心的双向转诊制度和“守门人”制度（肖月等，2015：645～647）。为了合理使用医疗卫生资源，促进患者的有序就医，在家庭医生作为基层和社区居民的“健康守门人”的基本前提下，对超过家庭医生医疗范围的疾病，经过出示转诊证明材料，向其他专科医生或者上级医院转入，按照家庭医生与国民卫生服务体系（NHS）的签约和合作，向患者提供优质的初级保健服务和基本医疗服务（孙晓凡等，2016：105～108）。实行严格的社区首诊和双向转诊制度，并通过NHS对医疗卫生费用进行控制，鼓励医生把工作重心放在医疗卫生保健方面，加强其主动进行控制医疗费用的行为意识，便可以为患者节省不必要的医疗费用。当然，家庭医生一般是拥有较强医疗技术的人员，从大学开始接受11年的医学教育，这也是英国在分级诊疗制度实施中长久稳定的关键原因。

近五年来，我国学界和实践领域对分级诊疗关注较多。2017年12月26日在中国知网输入“分级诊疗”篇名，出现文献共2250篇，其中2010年2篇、2011年6篇、2012年9篇、2013年14篇、2014年190篇、2015年504篇、2016年837篇、2017年688篇。可以看出，近五年来，分级诊疗在我国逐步成为学界关注的焦点之一，成为国家医疗卫生体制改革的重头戏。这些文章有的从社区医院、村卫生室、乡镇卫生院视角研究医疗卫生资源的配置和接诊能力；有的围绕县级及以上医院医疗资源的分配和功能定位进行研究；有的围绕分级诊疗运行体制、医保支付方式改革进行综合研究；有的围绕国外经验借鉴进行研究；也有的围绕各地实践或试点模式进行研究。从已有的研究可以看出，分级诊疗在我国的实施涉及的主体较多，但是最为关键的是政府、医院和患者三方。对于这三个主体，虽然已有研究中有部分涉猎，但是对它们综合起来进行研究的成果极少。本研究即在前人的研究基础之上，综合国内外分级诊疗的理论及实践经验，探讨分级诊疗中政府、医院和患者三方的权利、义务边界，以期为分级诊疗的深入实施提供参