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前列增生病历模板--第1页
姓名：丁性别：男
年龄：72岁民族：汉族
住址：***婚姻：已婚
出生日期：1945-08证件号码：41
工作单位：暂无职业：其他
详细地址：***联系电话：-
联系人：丁关系：本人
入院日期：2017-10-16病历完成日期：2017-10-23
病史申诉者：本人可靠程度：可靠
过敏史（—）
入院记录
主诉：尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天
0
现病史：一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.5C,继而出现尿频，尿急，
尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药“复
方氨酚烷胺片”每次1片，每日两次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，
入院前2天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，
今为求诊治，前来我院，门诊检查以“前列腺增生”收入我科。患者自发病以来，神志清，
精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认“结核”传染病史；无手术外伤史；无药物过敏史；无输血史，
无献血史；预防接种随社会进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查
T36.7℃P86次/分R22次/分BP140/90mmHg
发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄
染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等
圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻
通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，
咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩
擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心
前区无隆起，心界无扩大，心率86次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理
性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛
（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，
生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
神志清，精神一般，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明
显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺肿胀，压痛，
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局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。
辅助检查
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血常规：RBC:4.04*10/L,WB
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