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慢性肾病中NT-proBNP对急性心衰的诊断

心血管病是当今世界上威胁人类最严重的疾病之一;在工业化国家里,

约40%的死亡由心血管病所引起；在我国,心血管病也正在成为威胁人民健康

的头号“杀手”;心血管病在出现明显临床症状前的数十年中可以没有显着

的表现,而随着动脉粥样硬化的发展逐步表现出不稳定型心绞痛、心肌梗死

等一系列严重的症状;人们一直希望找到一些客观的指标检测来对急性冠脉

综合征、心衰、肺栓塞等心血管疾病及早诊断、风险评估、治疗监测;近十

年来肌钙蛋白、B型利钠肽等心脏标志物在临床中得到广泛深入的研究和应

用,新的心脏标志物相继被发现;心脏标志物的临床研究与应用极大促进了

心血管疾病诊治水平的提高;

同时,心血管疾病是慢性肾脏病患者致死、致残的首位原因;据中华肾脏

病学会透析移植登记报告和侯凡凡等的调查,我国透析患者约51％死于心、

脑血管疾病,慢性肾脏病患者冠状动脉疾病CAD的患病率为16．5％,左心室

肥厚LVH为％,充血性心力衰竭CHF%;近年由于透析疗法的普及,我国透析患

者数正以每年11％的速度递增,透析患者的生存时间也逐年延长,慢性肾脏

患者心血管疾病的防治已刻不容缓;调查结果证实,在慢性肾脏病早期已存

在促进心血管疾病发生、发展的危险因素,处于第2—3期轻度肾功能减退的

患者,左心室肥厚和CHF的患病率显然已十分惊人,高达％的轻度肾功能减退

患者合并LVH,％有充血性心衰的临床证据;GFR每降低10ml／min／,心血

管疾病的危险性增加5％,慢性肾脏病患者心血管疾病的发生可能比以往认

识的更早,早期评价心脏功能对患者治疗及改善预后非常重要,心肌标志物

的应用将为肾脏病患者的心血管病诊断提供帮助;美国食品药品管理局FDA

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已经批准通过cTnT作为ESRD患者对于所有原因所致死亡的危险分层的生物

标志物;

一、心肌肌钙蛋白——心肌损伤的灵敏生物标志物

急性缺血性心脏病近年来在我国有明显增加增加的趋势,典型的病例可

以根据病史、症状及心电图的特殊改变进行诊断;大量的临床实践发现,约有

25％的急性心肌梗死AMI患者发病早期没有典型的临床症状；约50左右的

AMI患者缺乏ECG的特异性改变;在这种情况下心肌损伤标志物的检测在诊

断AMI时就尤为重要;

七十年代至九十年代初,最常用的心肌损伤标志物是“心肌酶谱”,但敏

感性和特异性不能满足临床需求,特别是所有的酶学指标均不能有效诊断

“微小心肌损伤MMD;九十年代CK-MB质量的检测,确定了这一指标在AMI中

不可替代的作用;九十年代以后,发现了一些早期诊特断的标志物和特异性、

敏感度都较佳的标志物,专家们提出了急性冠状动脉综合征ACS的概念;ACS

是指动脉粥样斑块形成,致冠状动脉狭窄、阻塞,引起心肌缺血以及梗死的病

理现象;临床表现可以症状不明显,或为不稳定性心绞痛,或为AMI,甚至心律

失常导致死亡;心肌标志物检测在诊断ACS中起着极其重要的作用;肌红蛋白

目前是ACS时最早升高的标志物,心肌肌钙蛋白是ACS的确诊标志物;

一、心肌肌钙蛋白的临床应用

心肌肌钙蛋白cTn由心肌肌钙蛋白TcTnT、心肌肌钙蛋白IcTnI和肌钙

蛋白C三种不同基因的亚基组成,用于ACS实验室诊断的是cTnT和cTnI;cTn

被认为是目前ACS诊断最特异的生化标志物,它具有出现早、诊断窗宽、增

高幅度大等优点,对于冠状动脉疾病患者,即便ECG或其他检查阴性,只要

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cTn增高,应视为高度危险性：

1、早期诊断AMI最好的标志物AMI发病后3～6小时升高,10～120

小时内敏感度100％;相比