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医院感染管理质控检查表

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医院感染管理质控检查表

总分：100分+50分（每项扣分不倒扣）

检查内容1、根据《医院感染管理办法》，设置医院感染管理委员会和

独立的医院感染管理科（100张床以上），职责明确，配备的人员满足开展

工作的需要（每250张床位配备1人）2、医院感染管理委员会的会议情

况，以及医院感染管理年度计划与总结，会议及总结内容有分析、有问题及

改进措施，能体现持续质量改进3、积极开展目标性监测。加强对医院感染

控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、

留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染（至少一个病种）、透析相关感染

等。对以上感染采取措施积极预防与控制4、手卫生：抽查病房，有洗手设

施与用品，有洗手图，干手方法正确；观察5例医务人员洗手的依从性（洗

手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，配有速干手消毒剂，并

查看洗手液与手消毒剂的领用量。（查看全院202*年速干手消毒剂、洗手

液的每床日使用量）5、MRSA的控制措施，包括如何发现（诊断）、报告、

抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医

务人员与病人的宣教。6、医疗器械的清洗与灭菌符合要求。提倡集中清洗

与灭菌，消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施

与设备符合要求，消毒灭菌的监测符合要求，人员防护措施与用品符合要

求。有持续质量改进措施。1010到发生MRSA的病房询问医务人员的做法，

现场检查现场抽查器械的清抽查2件医疗器械的清洗与灭菌，洗质量与灭菌

方法每件不符扣2分，消毒供应中心1件为手术器械包，布局不合理扣2

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分，清洗、灭菌1件为自行清洗不符扣2分，监测不到位扣2分未监测扣

20分，项目缺1项扣5分15现场查看，计算使用量设施5分，依从性10

分。设施每项不符扣3分，每位医生人员依从性2分。20现场查看与资料

相结合管理有制度、措施每个项目4分，未进行管理扣4分，部分进行管理

扣2分。5查看资料无记录扣5分，记录不全扣2分得分5检查方式现场查

看与资料相结合得分方法无独立医院感染管理科扣5分，人员每少1人扣2

分。扣分及原因7、手术前备皮情况（脑外科除外）：应做好每位患者的皮

肤清洁工作。需要脱毛才脱毛；尽量在手术当天脱毛；使用对术野无损伤的

脱毛方式。8、防止VAP的发生，ICU患者如无反指征，应采用半卧位9、胃

镜：查看胃镜肠镜工作站的计算机诊疗记录系统一周的检查病人人数与功能

完好的电子胃镜数量，判断是否能满足诊疗与清洗消毒的要求；设施、设备

符合“规范”要求，手工清洗消毒符合要求，登记清楚，符合要求，干燥、

储存符合“规范”要求。所使用的机器及消毒灭菌剂等符合要求，并按规定

进行监测。清洗消毒人员的防护用品与方法正确。10、腹腔镜：查看一周腹

腔镜的手术量与功能完好的腹腔镜的数量，其消毒灭菌仪器、方法、过程符

合“规范”要求，打开一个包直接查看清洗消毒质量。清洗消毒人员的防护

用品与方法正确。11、查看医疗废物的管理制度，有医疗废物收集人员的人