《慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（试行）》；肺癌筛查与早诊早治方案.pdf

慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范

（试行）

一、服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾病（以下简

称慢阻肺病）患者。

二、服务内容

（一）建档

对辖区内慢阻肺病患者，已经有健康档案的，增加慢阻肺

病随访服务相关内容；尚未建立健康档案的，应建立健康档案

并记录慢阻肺病随访服务相关内容。

（二）首次随访

确诊为慢阻肺病的服务对象，进行首次随访时，需记录其

吸烟史、用药情况、肺功能指标；若其近一年无肺功能检查结

果，建议其在有条件的医疗机构进行肺功能检测，登记肺功能

相关指标。首次随访应通过门诊或入户随访完成。

（三）随访评估和分类干预

对于确诊慢阻肺病的患者，每年至少提供4次随访，了解

患者症状、用药情况和是否有急性加重情况等，相关信息应及

时录入《慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表》，具体随访内

容如下：

1

1.随访患者是否有呼吸困难加重、喘息、胸闷、咳嗽加剧、

痰量增加、痰液颜色和（或）粘度改变、发热，或出现全身不

适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状，或出现口唇

紫绀、外周水肿体征，或出现严重并发症如心律失常、心力衰

竭等，对有急性加重症状的患者及时转诊到上级医院进一步诊

治。对于转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心

（站）应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需转诊，询问上次随访到此次随访期间患者慢性咳

嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷等呼吸系统症状发作及控制

情况。

3.随访患者用药情况，评价患者用药依从性，指导患者正确

使用吸入药物装置。

4.随访患者危险因素暴露情况。对于吸烟者要教育、督促戒

烟。对于居住环境中使用生物燃料者，劝说其加强通风、改用

清洁能源。对于仍有粉尘职业接触者，劝说其加强职业防护。

5.随访了解患者是否有慢阻肺病的合并症及共患疾病，包括

心血管疾病、骨质疏松、焦虑抑郁、肺癌、感染、代谢综合征

和糖尿病等。

6.如果患者长期家庭氧疗，随访患者每天氧疗时间、吸氧流

量、有无不良反应。

7.随访时行脉搏氧饱和度（SpO）检查；随访患者是否每年

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行肺功能检测，登记相关指标：一秒钟用力呼气容积（FEV）、

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用力肺活量（FVC）及一秒率（FEV/FVC）、FEV占预计值百

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2

分比。建议慢阻肺病患者每年至少进行1次肺功能检测。

8.随访过程中发现患者有频繁急性加重、长期SpO＜90%、

2

现有药物无法维持症状稳定、药物不良反应难以控制、新发合

并症或原有合并症加重等情况，及时建议并协助患者联系上级

医院进行就诊，并记录患者病情变化及治疗调整情况。

（四）健康检查

对确诊的慢阻肺病患者，每年提供1次健康检查，可与随

访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、SpO、身高、

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体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体

格检查。具备条件的基层医疗卫生机构可提供1次肺功能检测。

具体内容参照《居民健康档案服务规范》健康体检表。

三、分类随访服务流程

四、服务要求

（一）慢阻肺病患者的健康服务由医生负责，应与门诊服

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务相结合，对未能按照健康服务要求接受随访的患者，乡镇卫

生院、村卫生室、社区卫生服务中心