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外科肢关节脱位与损伤临床诊疗精要

四肢创伤性关节脱位分类，根据受伤到整复的时间分为新鲜脱位和陈旧性脱位。脱位3周后，破裂的关节囊已经瘢痕愈合，关节囊内的血肿机化，为陈旧性脱位。新鲜脱位大多数可采用手法整复外固定治疗。陈旧性关节脱位，特别是时间较长的陈旧性脱位，因周围软组织挛缩，手法复位较困难，如强行手法整复，易引起并发症，故以手术治疗为宜。骨折伴脱位以及合并血管、神经损伤者，因手法整复困难，或手法整复可能加重损伤，亦多需手术治疗。

一、陈旧性肩关节前脱位

（一）手术适应证

肩关节脱位3周以上未能复位者，应尽快施行手术切开复位。

（二）麻醉与体位

全身麻醉。仰卧位，术侧肩部垫高。

（三）手术步骤

1.切口与显露采用肩关节前内侧弧形切口。由锁骨中、外1/3开始，沿胸大肌和三角肌间沟向下切开，在胸大肌和三角肌间分离找到并保护好头静脉。牵开肌肉后可触及喙突，沿喙突向下分离肱二头肌短头和喙肱肌并将其拉向内侧，即可见到脱位的肱骨头。在肩胛下肌止端切开该肌，切开关节囊，切断喙肱韧带显露肩关节。

2.关节内处理仔细分离、清除肱骨头周围的瘢痕组织，使其充分游离，扩大关节囊切口暴露关节盂，清除关节盂内的纤维肉芽组织，注意勿损伤关节软骨。

3.复位试用Kocher法复位。在屈肘位牵引患肢，维持在外展位，逐渐外旋，助手推压肱骨头向外，当肱骨头抵达关节盂前唇时，再内旋内收患肢，即可复位。复位时操作要轻柔，避免发生肱骨外科颈骨折。复位后，如关节欠稳定，可用2枚粗克氏针，经外科颈外侧向内上穿过肱骨头，进入关节盂，将肩关节固定在外展60°，前屈30°及轻度内旋位。术后加用外展架外固定。

4.关闭切口生理盐水冲洗伤口后，彻底止血，缝合关节囊及断裂的肩袖组织。逐层缝合伤口，放置橡胶管引流。

（四）术后处理

患肢肘、腕关节可在外展架上进行功能锻炼。克氏针固定者可于3周后拔针，开始肩关节功能锻炼。术后4～6周可拆去外展架。

二、陈旧性肘关节脱位

（一）手术适应证

肘关节脱位超过3周，手法整复失败者；或肘关节前脱位合并关节内骨折者。

（二）麻醉与体位

臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。仰卧位或健侧卧位。

（三）手术步骤

1.陈旧性肘关节后脱位切开复位术

（1）切口与显露：肘关节后外侧切口，自尺骨鹰嘴上、正中向下绕过鹰嘴外侧，至鹰嘴下。切开皮肤和深筋膜，于肱三头肌腱内侧分离并保护好尺神经，于肱三头肌腱距边缘2～3mm处做V形切开，至鹰嘴止端，向下牵拉并翻转。显露关节囊并切开之，暴露肱骨远端、尺骨鹰嘴及桡骨小头。

（2）清除瘢痕与复位：清除肱骨下端鹰嘴窝及尺骨半月切迹内的纤维瘢痕组织。试行复位，如复位困难，肱骨下端两侧及前方粘连严重，或关节周围有骨痂形成，应充分剥离和清除，方可复位。

（3）缝合切口：在屈肘位缝合肱三头肌，逐层关闭切口。

2.陈旧性肘关节前脱位切开复位术

（1）切口与显露；切开皮肤，游离并保护好尺神经。切开肱三头肌腱及关节囊，显露肱骨下端、尺骨鹰嘴及桡骨小头。

（2）清除瘢痕与复位：切除周围的瘢痕组织和骨痂。仔细剥离鹰嘴及桡骨小头前方，注意避免损伤血管、神经。有尺骨鹰嘴骨折或肱骨内上髁骨折时，将骨片复位。关节周围充分游离松解，关节内清理后即行复位。推压尺、桡骨近端向后方，或前臂内旋位将尺、桡骨近端推向内后，待尺骨鹰嘴及桡骨小头回复至肱骨后方时，牵引前臂，屈肘，即可复位。

（3）缝合切口：逐层缝合切口。

（四）术后处理

术后前臂中立位长臂石膏托屈肘90°固定。3～4周后去除石膏外固定，拆线。加强患肢功能锻炼。

三、膝关节游离体摘除术

关节内的游离体又称之为“关节鼠”，可发生在四肢的关节，但以膝关节较为多见。一般由大骨节病、滑膜骨软骨瘤、骨关节炎、解离性骨软骨炎等病所产生。其数目多少不等，大小不一，形状各异。由于游离体的存在，妨碍关节活动及造成关节面损伤，所以摘除游离体的目的也是在于消除这一造成损伤的机械性因素。

（一）手术适应证

游离体存在于膝关节中，引起关节疼痛，产生关节交锁现象，或合并创伤性关节炎者，应行手术摘除。

如有游离体存在，位置固定，不影响功能，无症状者，可不做摘除术。

（二）术前准备

术前摄膝关节X线照片，以了解游离体存在之数目和位置。如明确仅有一两个游离体，且游动性较大，时而在皮肤可触摸清楚，时而又进入关节深处者，在作好手术摘除的准备后，设法让游离体移近表浅的部位。皮肤消毒，用无菌注射针头，经皮肤刺中游离体，将其固定，或用布巾钳连皮肤带游离体一并钳住，然后再正式手术。

（三）麻醉与体位

游离体数目少，而且能使之固定者，可用针刺麻醉或局麻。如数目多者，采用腰段硬膜外麻或腰麻。体位取仰卧位。

（四）手术步骤

1.切口与暴露如已在术前予以固定的一两颗游离体，可在最近游离体的皮肤处做切口，直接把皮肤、皮下组织、筋膜及关节囊一并切开，显露游离体。这样切口小，手术