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外科膀胱损伤临床诊疗精要

（一）概述

膀胱空虚时完全位于骨盆腔内，受到周围筋膜、肌肉、骨盆的保护，一般不易受伤。膀胱充盈时其顶部高出耻骨联合，若下腹部受到暴力作用，膀胱易受损伤。骨盆骨折时，骨折断端可刺伤膀胱，也都发生在膀胱充盈时。膀胱损伤（bladdertrauma）的发生率在平时少于肾脏及尿道损伤，随着现代化交通发展将会增高，战时则占泌尿系创伤的首位。常见病因有开放性损伤、闭合注损伤、医源性损伤。

（二）临床特点

1.流行病学日常生活中，腹部钝性外伤致膀胱破裂而需手术修补的发生率约为2%，腹部穿通伤的患者发生膀胱破裂的可能性则高达14%～33%。在工业化国家约有90%以上暴力损伤致膀胱破裂发生于车祸，其中85%以上有合并伤；枪弹伤所致膀胱破裂80%以上合并有其他脏器损伤。

2.临床表现轻度膀胱壁挫伤仅有下腹疼痛，少量终末血象，短期内可自行消失。膀胱全层破裂时症状明显。依裂口所在的位置、大小、受伤后就诊时间以及有无其他器官伴有损伤而不同。腹膜内型与腹膜外型的破裂又有其各自特殊的症候。膀胱破裂一般可有下列症状：

（1）休克：剧烈的创伤，疼痛和大量失血是休克的主要原因。

（2）疼痛：腹下部或耻骨疼痛和腹壁强直，伴有骨盆骨折时挤压骨盆时尤为明显。血尿外渗于膀胱周围和耻骨后间隙可导致局部肿胀，一旦继发感染发生蜂窝织炎和败血症则症状更为危重。如尿液漏入腹腔可出现腹腔炎的症状，腹膜重吸收肌酐和尿素氮而致血肌酐和尿素氮升高。

（3）血尿和排尿障碍：病员有尿急或排尿感，但无尿液排出或仅排出少量血性尿液。

（4）尿瘘：在开放性膀胱损伤，伤口有尿液流出。如与直肠、阴道相通，则可经肛门、阴道排出血性尿液。

（5）晚期症状：尿液自伤口溢出，或经膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘自肛门或阴道排出。膀胱容易缩小，致有尿频、尿急症状。并可有反复尿路感染症状。

3.实验室检查尿常规，多数患者都可能发现肉眼血尿，几乎所有患者都有镜下血尿。

4.辅助检查

（1）导尿试验：导尿管插入顺利，但无尿液流出或仅流出少量血尿。注入无菌生理盐水200ml后，稍等片刻再回抽，盐水量明显减少或增多均提示膀胱破裂。

（2）X线检查

1）骨盆平片可了解骨盆骨折情况或异物存留。

2）膀胱造影可见造影剂外溢，腹膜内膀胱破裂向膀胱内注气后行腹部透视，可见到膈下游离气体。

（3）CT检查注入造影剂，可显示造影剂外溢。

（4）腹腔穿刺腹膜内膀胱破裂后，因大量尿液流入腹腔，腹腔穿刺可抽出淡血性液体或尿液。

（三）诊断

1.病史有下腹部外伤或骨盆骨折史，有膀胱内器械操作或盆腔、腹腔手术史。

2.临床表现

（1）出血和休克：骨盆骨折合并大量出血，膀胱破裂致尿外渗及腹膜炎，伤情严重者常有休克。

（2）排尿障碍和血尿：膀胱破裂，尿液外渗，患者常有尿意和尿急，但不能排尿或仅有少量血尿排出。

（3）腹痛：尿外渗及血肿可引起下腹部剧痛，尿液流入腹腔则会引起急性腹膜炎症状，并有移动性浊音。

（4）尿瘘：开放性损伤可致体表伤口、直肠或阴道漏尿。闭合性损伤在尿外渗感染后破溃，也可形成尿瘘。

3.辅助检查

（1）导尿试验：导尿管插入顺利，但无尿液流出或仅流出少量血尿。注入无菌生理盐水200ml后，稍等片刻再回抽，盐水量明显减少或增多均提示膀胱破裂。

（2）X线检查

1）骨盆平片可了解骨盆骨折情况或异物存留。

2）膀胱造影可见造影剂外溢，腹膜内膀胱破裂向膀胱内注气后行腹部透视，可见到膈下游离气体。

（3）CT检查注入造影剂，可显示造影剂外溢。

（4）腹腔穿刺腹膜内膀胱破裂后，因大量尿液流入腹腔，腹腔穿刺可抽出淡血性液体或尿液。

（四）治疗原则

膀胱破裂的处理原则：①完全的尿流改道。②膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流。③闭合膀胱壁损伤。

1.紧急处理抗休克治疗如输液、输血、止痛及镇静。尽早使用广谱抗生素预防感染。

2.保守治疗膀胱挫伤或造影时仅有少量尿外渗，症状较轻者，可从尿道插入导尿管持续引流尿液7～10天，并保持通畅；使用抗生素，预防感染，破裂可自愈。

3.手术治疗膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重，需尽早施行手术。如为腹膜外破裂，做下腹部正中切口，腹膜外显露并切开膀胱，清除外渗尿液，修补膀胱穿孔，做耻骨上膀胱造瘘。如为腹膜内破裂，应行剖腹探查，同时处理其他脏器损伤，吸尽腹腔内液体，分层修补腹膜与膀胱壁，并做腹膜外耻骨上膀胱造瘘。应充分引流膀胱周围尿液，使用足量抗生素。若发生膀胱颈撕裂，需用可吸收缝线准确修复，以免术后发生尿失禁。

4.并发症治疗早期而恰当的手术治疗以及抗生素的应用大大减少了并发症。盆腔血肿宜尽量避免切开，以免发生大出血并招致感染。若出血不止，用纱布填塞止血，24小时后再取出。出血难以控制时可行选择性盆腔血管栓塞术。