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外科输尿管结石临床诊疗精要

（一）概述

输尿管结石（ureteralcalculi）一般是肾结石在排出过程中，暂时受阻在输尿管的狭窄处导致的。原发输尿管结石很少见。如输尿管结石没有排出，可能在停留部位逐渐长大。输尿管结石通常伴有明显的症状，如肾绞痛、血尿，输尿管结石还常造成梗阻和肾积水，这些都需要急诊治疗。

（二）临床特点1.症状

（1）疼痛：多见为突发性绞痛，发生在患侧上腹部及肾区，沿输尿管向下放射到阴囊或阴唇和大腿内侧，同时伴有冷汗、恶心、呕吐，严重时可有休克症状。

（2）血尿：常于绞痛发作时出现，表现为镜下血尿或肉眼血尿。

（3）尿频尿痛：多见于输尿管下段的结石。

2.体格检查

（1）肾区叩击痛。

（2）肾区包块，输尿管梗阻引起肾积水时可触及肿大的肾脏。

（3）无尿，偶见于双侧输尿管结石完全梗阻或孤立肾的输尿管完全梗阻，或一侧结石梗阻而对侧发生反射性尿闭。

3.实验室检查尿常规：可见红细胞、有感染时可见白细胞和管型。

4.辅助检查

（1）X线检查：包括泌尿系平片、静脉尿路造影或逆行尿路造影，以判断结石的准确部位和影响肾功能的程度。注：肾绞痛期及肾绞痛缓解后三天内不应行此检查。

（2）B超检查：梗阻明显时发现肾盂积水，输尿管扩张，结石部位、大小等。

（3）膀胱镜及输尿管镜检查：不仅可以发现，还可以使部分输尿管结石得以取出，但一般不作为首选方法。

（4）核医学检查：可测定肾功能情况，特别是对碘过敏患者，目前不作为首选方法。

5.CT检查螺旋CT可以明确X线阴性结石和明确X线阳性结石，诊断率极高。造影剂强化可以了解双肾分肾功能情况，特别是肾绞痛期优于静脉尿路造影。

（三）诊断

诊断中应注意的问题和肾结石相同，一侧绞痛发作和镜下血尿，或B超提示痛侧肾积水是重要的诊断依据。如有继发感染则很快破坏肾功能，同时血液白细胞升高，静脉尿路造影对诊断帮助大，能了解结石部位、肾功能及梗阻情况，并可了解对侧肾功能，但在肾绞痛急性期可因患肾功能的一过性损害，患肾不显影非但不能提供有效诊断，且能误导诊断。螺旋CT能发现X线阳性和阴性结石，诊断价值最高。

（四）鉴别诊断

1.X线平片上显影的结石阴影有时需与腹腔淋巴结钙化、盆腔内静脉石、阑尾内粪石等相鉴别。

2.右侧输尿管结石的疼痛需与胆囊结石、急性阑尾炎、肠梗阻和其他急腹症相鉴别。

3.女性患者应与卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、宫外孕等作鉴别诊断。

（五）治疗原则

1.非手术疗法

（1）非手术治疗适应证：结石直径小于0.6cm，症状不明显而无合并尿路感染者。结石位置不断下降，即使轻度肾积水，但肾功能尚良好者可暂作非手术治疗。

（2）肾绞痛的治疗与肾结石引起的肾绞痛相同。

（3）非手术治疗方法：大量饮水，多活动或作跳跃动作。配合中药和解痉药效果会更好，定期复查，了解结石位置移动情况。舒张输尿管可给予坦洛新0.2mg每晚一次，双氯酚酸钠栓15mg，每日一至两次，黄体酮40mg肌注，每日1次；硝苯地平10mg，每日3次，溴丙胺太林15mg，每日3次。

2.手术治疗适应证

（1）输尿管结石直径大于0.6cm，表面粗糙呈多角形或圆形者，引起输尿管梗阻，或伴有肾盂肾炎或肾积水、肾功能损害者；非手术治疗1个月以上、结石无移动、而且已有肾盂积水者；经常发生绞痛而无法控制者。

（2）术式选择

1）ESWL:可用于治疗肾、输尿管上段、输尿管下段和膀胱结石，结石远端无梗阻。

2）输尿管镜碎石术：适用于中下段输尿管结石经以上处理无效者，亦可试用输尿管镜下取石术。

3）输尿管切开取石术；适用于部位高、结石大或不规则、嵌顿时间较久、梗阻严重者，并发感染时应紧急手术取石，也可选用腹腔镜输尿管切开取石术。

4）双侧输尿管结石如患者健康情况较好应力争双侧一起手术取石，全身情况差者应先作感染侧，对侧亦应尽快处理。

5）肾切除术：患侧肾功能完全丧失、生活完全靠对侧肾功能者，应行患肾切除术。

6）输尿管上段结石也可选用经皮肾镜碎石取石术。

（六）疗效评价/出院标准

1.疗效标准

（1）治愈：无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿系感染，手术切口愈合。

（2）好转：尚有残余结石或遗有泌尿系感染。

2.出院标准无残留结石和泌尿系感染，手术切口愈合。