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医保政策解读：响水县职工基本医疗保险门诊政策篇

社区工作人员打电话来咨询：退休人员李奶奶刚刚确诊同时患有系统性红斑狼疮和慢性肾功能衰竭，需要终身服药治疗，家庭经济压力很大。想问问：

1、医保有政策可以减轻李奶奶医疗费用负担吗？

答：有。李奶奶可以申请认定门诊特殊病待遇。系统性红斑狼疮和慢性肾功能衰竭都是门诊特殊病病种。

2、职工门诊特殊病病种包含哪些？

答：职工门诊特殊病病种包含：恶性肿瘤（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治疗）、严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、其他严重精神障碍类疾病）、抑郁症（经过专科住院治疗）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、肾病综合症、慢性乙型肝炎、肝硬化、脑卒中恢复期（2年内）、帕金森病、重症肌无力、类风湿病、强直性脊柱炎、皮肌炎、免疫性血小板减少症、骨髓增生异常综合症、自身免疫性肝病、克罗恩病、干燥综合症、垂体瘤、运动神经元病、多发性肌炎，共26类38个病种（含治疗方式）。

3、门诊特殊病待遇需要申请吗？

答：需要。我县患有门诊特殊病特定病种（一种或多种）的基本医疗保险参保人员，由个人提出申请，经认定医疗机构按照标准认定、备案后，可享受门诊特殊病待遇。（办理渠道及操作流程见问答5）

4、门诊特殊病待遇必须在选择的定点医疗机构才能享受吗？

答：是的。在全市一级及以上定点医疗机构范围内，最多可选择3家市内医疗机构定点就医；因病情需要市外就医的，经转外就医备案后可最多再选择3家市外医疗机构定点就医。

?举例，李奶奶把系统性红斑狼疮和慢性肾功能衰竭2个病种都申请认定门诊特殊病，并选择3家定点医疗机构定点，经认定备案后，李奶奶在3家定点医疗机构发生的治疗系统性红斑狼疮和慢性肾功能衰竭2个病种相关门诊费用，可按政策享受基本医疗保险门诊特殊病待遇。

5、门诊特殊病待遇申请是否可以代办？申请办理渠道及操作流程是？

答：可以。办理渠道及操作流程如下：

渠??道

操作流程

线上

“盐城医保”

微信公众号

依次选择点击“医保服务”→“便民服务”→“我要办”→“医保门特申请”→按相关要求填写提交

“盐城市医疗保障局”

官网

依次选择点击“便民服务”→“网上服务”→“我要办”→“个人业务”→“医保门特申请”→按相关要求填写提交

线下

医疗机构

携带相关申请材料，至二级以上及精神类专科医疗机构认定医疗机构申请认定

6、门诊特殊病的定点医疗机构可以调整吗？

答：对选定的定点医疗机构，参保人员原则上每年可调整1次。

渠??道

操作流程

线上

“盐城医保”

微信公众号

依次选择点击“医保服务”→“便民服务”→“我要办”→“门慢门特定点医疗机构变更”→“新增”→按相关要求填写提交

“盐城市医疗保障局”

官网

依次选择点击“便民服务”→“网上服务”→“我要办”→“个人业务”→“门慢门特定点医疗机构变更”→“新增”→按相关要求填写提交

线下

医疗机构

携带相关申请材料，至二级以上及精神类专科医疗机构认定医疗机构申请认定。

7、门诊特殊病怎么报销？

答：在市内定点医疗机构发生的治疗门诊特殊病病种政策范围内的医疗费用，报销比例按同级别医疗机构住院报销比例执行，不设起付标准，和住院共用年度限额。异地门特报销比例参照市内门特标准和住院异地就医相关规定执行。

响水县职工基本医疗保险住院报销政策：

就医地

医疗

机构

起付段

（元/次）

报销标准（在职职工）

报销比例

起付线以上

—1万元

1万以上

—5万元

5万以上

—7万元

7万元

以上

备注

市内

配备使用基本药物的

基层医疗机构

200

90%

95%

95%

90%

退休人员7万元以内个人负担比例减半

一级、其他二级医疗机构

500

85%

90%

95%

三级医疗机构或二级

综合医疗机构

700

80%

85%

90%

举例，李奶奶2023年6月1日申请认定了系统性红斑狼疮和慢性肾功能衰竭2个门诊特殊病病种，并选择市内3家定点医疗机构定点，6月3日李奶奶在其中一家定点医疗机构（盐城市第三人民医院）挂门诊特殊病号就医，发生系统性红斑狼疮门诊治疗费用2856元，其中乙类36元，目录外费用120元，6月1日前没有住过院，费用刷卡报销了2430元。（2856-36-120）×90%=2430元。

8、李奶奶看病发生的与门特治疗无关的其他疾病的门诊医疗费用，可以按门诊特殊病政策报销吗？

答：不可以，但可以按普通门诊政策报销。

基本医疗保险统筹基金支付门特医疗费用，按照国家和省基本医疗保险“三个目录”范围及支付标准执行，与门特治疗无关的其他疾病的门诊医疗费用，不得纳入门特保障范围。

9、职