第三十七章急性化脓性腹膜炎.pptVIP

⑤抗菌素的应用:早期即应选用大量广谱抗力素，之后再根据细菌培养结果加以调整，给药途径以静脉滴注较好。⑥镇痛:治疗方法已经决定的病人，用杜冷丁或吗啡来制止剧痛也是允许的，且在增强肠壁肌肉之张力和防止肠麻痹有一定作用。但如果诊断尚未诊定，病人还须要观察时，不宜用止痛剂以免掩盖病情。非手术（二）手术治疗1.手术指征:①腹腔内原发病灶严重者，如腹内脏器损伤破裂、绞窄性肠梗阻、炎症引起肠坏死、肠穿孔、胆囊坏疽穿孔、术后之胃肠吻合口瘘所致之腹膜炎。②弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者。③病人一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或中毒症状明显，尤其是有休克者．。④经保守治疗6-8小时后（一般不超过12小时），如腹膜炎症与体征均不见缓解，或反而加重者。⑤原发病必须手术解决的，如阑尾炎穿孔、胃十二指肠穿孔等。2.病灶处理:清除腹膜炎之病因是手术治疗之主要目的。感染源消除的越早，则预后愈好，原则上手术切口应该愈靠近病灶的部位愈好，以直切口为宜便于上下延长、并适合于改变手术方式。探查要轻柔细致，尽量避免不必要的解剖和分离，防止因操作不当而引起感染扩散，对原发病灶要根据情况做出判断后再行处理、坏疽性阑尾炎和胆囊炎应于切除、若局部炎症严重，解剖层次不清或病情危重而不能耐受较大手术时可简化操作，只做病灶周之引流或造瘘术。手术3.清洁腹腔:在消除病因后，应尽可能的吸尽腹腔内脓汁、清除腹腔内之食物和残渣、粪便、异物等，清除最好的办法是负压吸引，必要时可以辅以湿纱布摺式，应避免动作粗糙而伤及浆膜表面之内皮细胞。当腹腔内大量脓液已被形成的假膜和纤维蛋白分隔时，为达到引流通畅的目的、必须将假膜和纤维蛋白等分开，去除、虽有一定的损伤但效果较好。手术4.引流:引流的目的是使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外，以便残存的炎症得到控制，局限和消失和防止腹腔脓肿的发生。放置引流管的指征:①坏疽病灶未能切除，或有大量坏死组织未能清除时。②坏疽病灶虽已切除，但因缝合处组织水肿影响愈合有漏的可能时。③腹腔内继续有较多渗出液或渗血时。④局限性脓肿。非手术第二节腹腔脓肿急性腹膜炎局限后,脓液未被吸收,为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围,形成腹腔脓肿。可分为膈下、盆腔和肠间脓肿。第三十七章

急性化脓性腹膜炎解剖生理概要腹膜分为互相连续的壁层和脏层两部分,壁层贴衬于腹壁的里面,脏层覆盖在脏器的表面,并延伸成为韧带,系膜和网膜。腹腔是人体最大的浆膜腔,如果全部展开,其总面积与全身皮肤面积相等,约为1.7--2m2。男性腹腔是封闭的,女性腹腔则经输卵管漏斗、子宫、阴道而与外界相通。正常腹膜腔内只有少量液体,约75～100ml之草黄色清亮液体,起着润滑作用,但在病理状态下却可容纳数千毫升以上、（如腹水、血液、脓液）,腹腔分大腹腔、小腹腔两部分,经由网膜孔相通。大网膜是腹膜的一部分。从横结肠垂下遮盖下腹腔之脏器,有丰富之血液供应和大量的脂肪组织、活动度大,能够移动到所能及的病灶处将其包裹、填塞,使炎症局限,使损伤修复,有腹腔卫士之称。解剖生理壁层腹膜系由第6～12肋间神经及第一腰神经的分支所支配。此属于周围神经,对痛觉敏感,定位准确,腹膜炎时的腹膜刺激症即由此产生。膈肌中心部分受到刺激,通过膈神经的反射作用,可引起肩部放射性痛。脏层腹膜系由交感神经及迷走神经分支支配,属于内脏神经,痛觉定位差,但对牵拉、压迫、膨胀等刺激敏感。通常表现为腹部钝痛,重刺激时可以引起心率变慢,血压下降和肠麻痹。解剖生理在腹膜炎时,腹膜可渗出大量液体,蛋白质和电解质,起到稀释毒素和减少对腹膜刺激的作用,但渗出量太大时可引起水与电解质失调。在炎性渗出液中还含有异物和破碎组织等。其中的纤维蛋白沉积可在病变周围产生粘连,防止感染扩散并可修复受损之组织,但也是导致粘连性肠梗阻之重要原因。解剖生理第一节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎是由细菌感染,化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。病因及分类根据腹膜炎的发病机理分类根据病变范围分类根据腹膜炎的发病机理分:１、原发性腹膜炎原发性腹膜炎临床上较少见,是指腹腔内无原发病灶,病原菌是经由血循、淋巴途径或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎。多见于体质衰弱,严重肝病患者或在抗病能力低下的情况下,或肾病、猩红热、营养不良并发上呼吸道感染时均可致病,尤其是10岁以下的女孩多见。常见的致病菌是溶血性链球菌。２、继发性腹膜炎继发性腹膜炎是临床上最常见的急性腹膜炎,继发于腹腔内的脏器穿孔,脏器的损伤破裂,炎症和手术污染。主要常见病因有阑尾炎穿